〔摘自2009年2月14、15日,『傷寒雜病論慢慢教』課程第八段第八節〕

重新認識酸棗仁湯

      在歷代的醫案整理中,我們發現臨床上使用原方原帖酸棗仁湯治療失眠的案例並不多,許多成功治療失眠的醫案中使用的所謂酸棗仁湯,其實都更像是以別的方劑做為主結構,酸棗仁只是加減味的一個角色這樣的狀況。

      歷代對酸棗仁湯的療效不太有信心,後世陸續增改;而酸棗仁這一味藥在本草學上不太容易處理。一般對酸棗仁的認識就是養肝、寧心、助脾,但養肝何不用白芍、寧心何不用雞蛋黃?被取代性很高。仲景為何獨鍾酸棗仁?

      酸棗仁的方劑結構,是用川芎疏肝,但經方一般用桂枝疏肝,故唐代的酸棗仁湯就加了桂心(疏肝藥性同於桂枝)。《千金翼方》則因半夏交陰陽的藥效較強而以「溫膽湯」取代「酸棗仁湯」。酸棗仁湯也開始有各種加味,例如加麥冬、乾薑,交陰陽的效果比酸棗仁湯好;宋朝再加白芍。但我們要問的是:後世許多增改方是因為酸棗仁湯無效?還是對酸棗仁湯的理解不足?

 

用酸棗仁湯的時機

      酸棗仁湯,在開業中醫師的確很難奏效,現在開業醫師覺得處理調理脾胃最有效、但處理失眠則最頭痛。因為現代人的失眠成因太複雜。酸棗仁湯如果用對時機,其實非常有效。亦即還沒到必須吃安眠藥、鎮定劑的失眠,單純因為身體操勞過度、睡眠淺,酸棗仁湯還是很有效。

 

失眠的類型:

      古方的世界,膽虛失眠、膽實熱嗜睡:少陽調節開關,少陽偏寒、偏熱時,開關就會失靈;用溫膽湯之類。陰陽不交:半夏朮米湯(半夏可去脾胃的痰飲、讓交感神經切換到副交感神經)。

      概略地說,仲景方中眾多治療失眠方劑的主證均不相同,黃連阿膠湯主治翻來覆去激烈煩躁的失眠;柴胡龍骨牡蠣湯主治神經創傷、神經敏感易驚所引起的失眠;睡不沉,或是夢中情境多與色情有關的,是桂枝龍骨牡蠣湯的主治;淡淡的煩躁加上胸口食道悶時(腎氣上、心氣下槓到了)用梔子豆鼓湯、梔子乾薑湯;或者是百合湯、甘麥大棗湯等等方劑的主治,其實或多或少都會沾到失眠這個症狀的邊。而酸棗仁湯主治的,則是心中淡淡的煩躁的失眠。以病因而論,是這個人一直忙,沒機會睡好,等到有時間休息了,卻發現睡不好了。

      朱鳥湯是:少陰病得之二三日,心中煩不得臥;酸棗仁湯是:虛勞、虛煩不得眠。朱鳥湯症失眠時伴隨煩症,對自己的失眠感到生氣;虛勞、虛煩比較沒有情緒。

 

失眠的陰陽虛實

      用粗略的陰陽虛實區別(陽實失眠先不論,這是能量旺盛所致,若是陽明病太熱就清熱),
      陰虛失眠陰虛常導致乾燥化熱,容易煩。而且煩的感覺頗激烈,朱鳥湯、酸棗仁湯都屬陰虛,但相對而言,朱鳥湯最煩、梔子湯較不煩、酸棗仁湯更不煩,故酸棗仁湯介於陰虛、陽虛之間。朱鳥湯是明顯的心陰虛,酸棗仁湯則偏屬肝陰虛。

      陽虛失眠不煩。身體含氧量不足,腦部組織裡有太多二氧化碳代謝不掉,無法放鬆。純粹的陽虛失眠,用酸棗仁湯不一定勝過補陽氣的藥,如補中益氣湯、生脈散等可快速提高血液含氧量。

      陰實失眠比較像時差失眠。白天無精打彩,晚上不想睡。

      我們看看酸棗仁湯的條文「虛勞虛煩不得眠」其實說明了,酸棗仁湯處理的是虛勞所導致的失眠。仲景虛勞篇幾個方劑的臨床使用經驗上,有些案例是使用了小建中湯、腎氣丸、黃耆建中湯等等的補藥之後,病人開始產生需要大量的睡眠的感覺,透過大量的睡眠,讓身體自我療癒的功能得以恢復。足夠的睡眠對於虛勞的消除是很重要的一環,但有些病人在使用補藥之後,仍然沒有上述這種很想睡的感覺、仍然失眠,這個現象說明了在補藥之外,還少了些什麼部分,以致於病人沒有辦法好好的得到充足的睡眠。這種感覺的失眠,是酸棗仁湯處理的失眠。簡單地說,酸棗仁湯所對付的失眠,很像我們剛開始要感冒的時候就趕快用桂枝湯的那種感覺,也就是一覺得開始有些微微的失眠的時候,這時候酸棗仁湯很有效,一旦這個失眠沒有在初期發生的時候處理好,那麼任由虛勞失眠發展下去以後所產生的其他種種失眠,酸棗仁湯用起來就未必有效。


〔※以上為課堂重點整理,非逐字稿,以下為逐字稿〕

 

      在正式來談酸棗仁湯的用藥結構之前,我們先介紹單味的酸棗仁。

      研究酸棗仁,我認為是在本草學裡相當不好做的功課,因為你想想看,有些藥味的藥性是很清楚明顯的,像麻黃、防己、甘遂……等等很厲害的藥,在本草上要抓出這些藥的特質是很容易的。用酸棗仁,就是不管一錢還四錢,用的感覺都差不多,到底有沒有效也不知道。在這樣的情況下,要定義出它的藥性是不容易的。

 

從「十二經升降論」理解酸棗仁的藥性

      我過去用「把血液像趕小羊趕回肝臟」的說法來教給助教,一直留下很大的破綻。在這兩年之中,助教都會不時問我:「老師啊,你說酸棗仁湯是把血趕回肝臟去養血,那要把血趕回肝臟去養血,不是白芍最有效嗎?那為什麼要用酸棗仁?又為什麼要用川芎?沒道理嘛!」

      當你用含混的方法,去說酸棗仁這味藥是讓血液回心、回肝、回脾去養血的時候,就會遭到這種質疑,代表你的論證是不確實的,本身是有疑點的。

      甚至如果用升降學說,說酸棗仁降膽、川芎升肝,那人家也會說,桂枝也能升肝、白芍也能降膽,那為什麼不是小建中湯治失眠呢?

      在藥性的定義上,處理酸棗仁是需要相當仔細,而且處理這味藥的難,是因為它的藥性不強,在處理的時候,會有更多「臨床上這味藥是什麼藥感」的問題。而在講酸棗仁的藥性,要觸及到我個人比較怕觸碰的「經絡升降論」:陽經的營氣是往下走的,陰經的營氣是往上走的,所以肝經要升、膽經要降。近代是彭子益的《圓運動的古中醫學》在講的,但這套理論,在更早的黃元御也就是黃坤載的書裡就在講,後來葉天士的本草也有在用,不過聽說葉天士注的本草經,是一位叫姚球的人寫的而假託,是不是葉天士寫的不知道。而之後清末還有個很不有名的戈頌平,他的本草的解法也是用這個方法。

      我說「經絡升降論」我很怕,是因為我吃藥吃麻黃湯會覺得熱氣湧上來,比較「粗」的藥性方向我感覺得到,可是說這味藥吃下去會「肝經降下去、膽經升上來」,對不起,我不是練內功的人,我的身體無能感知這事情。

      經脈的升降即使是存在的,我也沒辦法從我的經驗去肯定、或否定它,所以對這個理論是有點怕的。不是說它不存在,而是我能繞開就儘量繞開,像彭子益什麼藥都用升降論來講,我沒那麼大的膽子來談這個話題,畢竟自己功力不夠。

      或許有些學針灸的人比較能經驗到經絡的運行?但剛好我又是很討厭幫人扎針的人,最近又聽說做針灸、按摩、整脊的人特別容易腎衰竭,那更加有名正言順的理由,不跟別人作多餘的身體接觸。

      酸棗仁這味藥為什麼要提到經絡升降論?我們等一下會來講這個話題。(在講酸棗仁跟經絡升降論的相關性之前,)我們先看看中國古時候的人,是怎麼在定義酸棗的藥性。當然同學請不必看講義,酸棗仁這味藥放在講義的第八頁,同學很可能沒拿到或沒帶來……不過,《本經》上面講的酸棗藥性也完全不重要,為什麼呢?因為酸棗是指那一顆水果的藥性,而現在藥房買到的是裡面的仁,藥性不一樣。也就是說,用酸棗仁的時候,不用考慮那整顆水果的藥性。

      但,雖說不考慮,在中醫研究而言,卻可以拿酸棗的藥性來做一個思辯的開始。怎麼講呢?《神農本草經》裡面,「棗」字輩的藥,除了酸棗還有大棗。大棗是桂枝湯的五味藥之一,所以我們一開始就花蠻多的篇幅在講它。我們在說桂枝湯的時候是怎麼說的?棗是長得蠻高的一種喬木,上面有長尖刺。長得低的要橫過來擺,變成荊棘的「棘」字,要長得高的才能叫棗樹。棗樹在結果子之前,喜歡人家把它劈來砍去,吸收鐵刀斧的鋒銳之氣,棗子才能特別肥潤多汁,樹木的紋理才能非常緻密,也就是它吸收很粗糙的鋒銳之氣之後,能夠轉化成很陰柔細緻的能量。因此,我們中國人用藥的時候,棗子是用來讓藥性比較入營分、入血分、比較轉入陰分,也就是棗子的藥性讓其他的藥物能夠「內轉」。所以棗子在《神農本草經》怎麼寫的啊?是不是寫「助十二經」啊,因為運行在經脈上的氣是營氣,不是分化到經脈外面的衛氣。那我們注意到棗子是一個內轉而入營分的藥時,那平衛氣、養脾,就是能夠讓脾得到養,而衛氣得到平定,讓人趨於一種陰柔安定的狀態──這是我們所認為紅棗的藥性。我們知道紅棗蠻甜的,所以它是味道比較重的,我們當然覺得味道濃的藥比較入陰嘛。相對於大棗的「助十二經之營氣」藥性來講,酸棗在《神農本草經》裡面,藥性是主治「心腹寒熱、結氣,四肢酸疼濕痺」,能讓身體的酸痛驅除。我現在講的酸棗藥性都不是臨床上的驗證,而是中藥學家用中醫哲學在搞的,都是假設性的,比是較虛構的。我們到時候講酸棗仁,會找證據去落實它的藥性,現在講的是哲學上的虛構。

      這些中藥研究者就說,你看,大棗的味道很濃,酸棗的味道很淡(據說像現在市場綠棗的味道,就那種淡淡的酸味也不太甜),味道濃的棗子就乖乖地在十二經裡面運行,味道不夠濃的酸棗,氣就比較淡,在十二經裡面運行的時候,它的補養之氣就會中間不小心散開,可以把經脈附近的濕氣逼開,所以能治濕痺,就是哲學上的一套自圓其說。也有人說酸棗的樹比棗子的樹矮一些,凝聚之力就比較不夠,也就比較散。你想,棗子是脾之果,是補脾的水果,很甜;酸棗比較酸,而且也不是很酸,是淡淡的酸,真要是「很酸」就可能入肝,那,「淡淡酸」是入哪裡呢?這些都是哲學上的推論。

      棗字輩的東西本身都具有棗的特質,入十二經走營氣,而酸棗的淡淡酸,會讓它作用的位置跟紅棗不一樣。哲學的推論講到這裡,就要問:在用藥臨床上能不能證明你的哲學推論是有意義的?

      結果啊,酸棗仁這味藥還真能夠證明這個哲學推論是有意義的。我們現在肉都剝掉不用,就用那個仁,酸棗中間的那一點點東西,到底會怎麼走?

      臨床上有一個很奇妙的事情:如果你的病是一天裡某個時辰會特別發作的話,你就知道是某個臟腑特別不好,比如說如果半夜三點到五點之間會忽然醒過來,那可能是你的肺有問題,所以經脈裡面的營氣運行到肺經的時候受到阻礙不通,身體管你經脈運行的膜網,即少陽三焦的地方,覺得不對勁,就忽然把你人叫起來一下。

      那麼酸棗仁的藥性,是如果你的病特別在晚上十一點到半夜一點之間變嚴重的話,就可以不管是怎樣調體質的方,都可以加酸棗仁一兩、生甘草三錢,病就會好得特別快。

      針對時辰開單味藥的這樣一種藥性,其實很少有藥有這種功能哦!酸棗仁在許許多多的中藥裡面,是很特別的一味:專治子時病。如果到了半夜十一點到一點之間,突然會胃痛、抽筋、盜汗、或神經病發作……,就你只病這個時辰,酸棗仁一兩加生甘草三錢就是特效藥。

      如果我們從這個臨床的驗證來倒推酸棗仁的藥性,會發現棗字輩的東西,果然是行經脈中的「營氣」,而這個酸棗,就特別能夠把你的營氣呵護得好好,讓它好好地走完膽經這一段,也就是十一點到一點的時間。

      這時候我們再回頭看本來對於酸棗仁湯的一些疑慮「為什麼入肝血不用白芍,要用川芎?」就能明白許多了。川芎是肝經的引經藥,當你顧護營氣走完膽經,接下來川芎來接力賽,繼續把它打到肝經走完這一段。

      因此酸棗仁湯最主軸的作用,其實可以說是:當一個病人的虛勞,也許用其他的建中湯、腎氣湯等方劑治得差不多了,但是他的營氣就是走不通膽經,就要靠這個酸棗仁來打通。反過來甚至也可以說,病人身體裡也許有各種虛勞的傷害,可是無論如何必須讓他的營氣走完膽經這一段,他在子時才能夠睡覺,能睡覺,才有療癒的機會。而酸棗仁的藥性這樣顧護著營氣走完膽經和肝經,就能呵護晚上十一點到半夜三點這一段最重要的睡眠,病人的睡眠品質就有一定的保障了。就算他半夜四點醒過來,再睡個回籠覺調調內分泌也可以了,最重要的那一段睡眠已經保護到了。

      所以,搞了半天,一般什麼本草書,講它入心還入脾什麼的,其實主要是顧護一條膽經營氣而已,這樣的一個藥性,如果做功課沒有仔細一點,是非常容易漏失掉這個主軸藥性的,這就是酸棗仁很特別的點。

 

生、熟酸棗仁的藥性區別

      另外,我們在處理酸棗仁這味藥的時候,還有第二點事情要說:
      我們一般中醫的通俗想法,會說如果你用的是炒熟的酸棗仁,會幫助失眠的人睡得好;如果你用了生的酸棗仁,就會使平常愛睡覺的人不睡覺,也就是生酸棗仁是幫人提神,而熟酸棗仁是讓人睡覺的。

      可是這個說法要怎麼看待它呢?我們用最一般假設型的中醫哲學來說的話,一個藥總是熟的有點補,生的比較瀉,但這個話也不用太放在心上,像大棗我們也是生的入藥,也是補的,這是通則而已,不用太龜毛去說它的絕對性。我們中醫講到睡覺,我覺得大部分的理論還是指向膽經的寒熱問題:膽虛不得眠、膽熱好眠。所以酸棗仁可能是生的可以瀉膽經虛熱,熟用比較能夠顧護膽中營氣。

      但實際上,如果是一個學習經方的人在用「酸棗仁湯」,不會感覺到生的讓人睡不著覺的問題。酸棗仁湯的方劑結構,讓酸棗仁不管生用熟用都還有助眠的效果。(以經方派的人而言,都會說:外面江湖上講的生用熟用都是鬼扯,我們酸棗仁湯生的熟的都有效!)雖然經方派在用酸棗仁湯結構的時候,體會不到生熟的差別,但是臨床上單用的時候,還是有可能體會到生熟的差別。也就是說,沒有知母、川芎來顧護這個藥的運行,那這個藥生的真的比較有瀉膽熱的效果,讓人不會那麼愛睡。

      關於生熟酸棗仁的問題,我也讓自己、還有找班上同學做過一些實驗,比如有個同學曾經跟我說白天蠻愛睡的,那我說「拜託拜託幫我吃吃看好不好?幫我吃生酸棗仁跟生甘草各一兩煮水喝喝看。」結果那位同學後來跟我講說,吃了之後連晚上都睡不好了,所以生酸棗仁讓人不愛睡的這件事情,可能還是有意義的。

      當然,這件事情在本草學裡面,一直被爭吵著,有人說有個古代方劑是有生酸棗仁來治療嗜睡,又有人說這個方劑是跟茶葉一起做成藥丸,其實茶葉才是治嗜睡,生酸棗仁是反佐而已──有很多說法在摃來摃去──有人說陶弘景說常常吃酸棗可以提神醒腦不睡覺,然後就有人說其實是吃果實,不是吃種子……

      生熟之說,可以說是歷代在爭論的,尤其是經方派的常常會說沒差。可是單用的話就是有差,最近我煮了仲景原方乘以0.3劑量的酸棗仁湯,用的是熟的酸棗仁。熟棗仁一碗就現在劑量的四兩了──對了,聽說酸棗仁效果最好的時候是剛炒熟的時候,如果哪個藥局生意不好,炒完放三年,我看就是爛棗仁了,也沒什麼大用了。──熟棗仁一碗就四兩,兩碗就半斤,加下去然後煮了喝,全方都用熟酸棗仁的酸棗仁湯,其他都照比例乘0.3,早上煮好,中午喝了一杯,下午正在為了這個課編講義的時候,兩眼一翻就昏睡過去,立刻遁入夢鄉。下午在那張椅子上昏迷兩個鐘頭,晚上就睡不著──這個午覺睡得太香甜了,睡飽了。這樣不行啊!這是強力安眠藥啊!妨礙我過日子。我後來再繼續翻書,看有沒有得破解,到底是要用生的還熟的?因為同學跟我講生的睡不著,我吃熟的就無差別亂睡著,就我翻來翻去找書……結果,還真的有招:陳士鐸在他的書寫說,生棗仁跟熟棗仁各半,生的剛好讓你白天不愛睡,熟的剛好讓你晚上愛睡,這樣不是就好了嗎?在家裡是生一斤熟一斤放在那裡備用,這還真是有點扯,但果然還是要這樣用,光用生的晚上睡眠品質也不好,光用熟的白天就睡了,現在想起來這種做法也是有他的道理的。

 

酸棗仁與心臟病、男科

      酸棗仁這味藥還有第三點,如果我們跳開在經方藥理學中強調的「酸棗仁呵護一條膽經暢通」的說法,來看一般時方說的,酸棗仁芳香入脾,又可以入心又可以入肝等之類的講法,是要否定時方的講法嗎?我們要因為知道在經方裡面它是顧護一條膽經營氣,就要說時方他們講的是謊話嗎?

      那你說酸棗仁能不能養肝?能不能養脾?能不能養心?這些事情還是要做一番檢證。我想炒過的仁,基本上中醫最通則的講法是這樣子就會芳香入脾,細部我不講,但在中醫的流傳脈絡裡頭,從酸棗仁湯到後來的歸脾湯(就是養脾陰到養心氣的歸脾湯),其實是有個脈絡可尋的,甚至你可以說酸棗仁湯在歸脾湯裡面也用(細的部分我們今天沒有時間講)。大概從這個脈絡看,它入脾的效果可能是存在的,治思慮傷脾,讓你胡思亂想少一點。

      那接下來,到底酸棗仁入不入心呢?這個東西在古方的世界和今天的臨床,是從兩個方向看,會讓人覺得酸棗仁可能還是能夠入心:

      首先是以古方來講,你用酸棗仁湯,如果效果不夠好,加了麥冬跟五味子就可以效果加成,而麥冬跟五味子本來就是顧護胸中宗氣的氣的藥。酸棗仁它本身可能還是有鎮顧心氣的效果,這是古方的思考之一。(像我之前講的加延胡索,那是幫忙通肝氣的,那比較是肝經營氣的層次。)

      清朝的陳士鐸在討論這個事情的時候,他提到說,如果你去看男科(男人性功能方面),古時候男人房中問題的方劑,常常可以看見酸棗仁。當然也不是他說的那麼常,但的確有,就是如果你看古代房事驗方集成那種亂七八糟的方,酸棗仁還放得機率蠻高的。陳士鐸就提出這個問題:房事的方放這是幹嘛的?是壯陽藥嗎?並不是。陳士鐸就提出來說,其實一個人的早洩問題,男人早洩我們都知道是他的交感神經會不該興奮的時候興奮,所以他的射精反應就出來了,據說那是大腦皮質傳到差不多是背後的第十二椎左右的交感神經,然後刺激這個人的射精。在中醫的說法,當這個人的心氣不定,心氣容易動盪的時候(中醫說的心,是形而上的,前胸後背凸出來這個能量的心),當然以心氣動盪來講,西醫是說大腦皮質有什麼訊息發出來了,但他就說,酸棗仁一定有定心氣的效果,這樣子大腦皮質不會發出那個訊息,這個人就不容易早洩,從這個角度來說的話,我想臨床上可以看到這個功用的。

      如果從另外的角度來看酸棗仁能不能定心氣,同學知不知道,有一種西藥界發明的中藥製劑,叫做毛地黃還洋地黃的萃取物,是治心臟跳動上的問題。但是這種毛地黃製劑據說毒性還蠻強的,有些副作用。在調整心律的時候,毛地黃製劑在中藥的領域是可以用完全無毒的純中藥來取代。怎麼取代?就是酸棗仁一兩、炮附子六錢,煮煮水,當然有炮附子六錢還是要煮久一點,這樣煮了每天喝,就可以代替掉西藥的毛地黃,一點副作用都沒有。這樣聽起來很好嘛,對不對?這樣來講,也就是可以鎮固心氣了。

      鎮固心氣,如果放到男科的治療方子來講的話,比較是能夠治療心氣動盪的早洩,不過如果你從古時候治早洩的方子去看,其實不是單用酸棗仁,類似藥性的藥物還是有的,加到一起可以加成。房中方如果是這個人有早洩的問題,要從所謂西醫說的大腦皮質,中醫說的定心氣來治療的話,那就是「二人一子」結構。什麼是「二仁一子」結構?就是酸棗仁、柏子仁、五味子,很好記嘛,對不對?「兩個人加在一起就生了一個孩子」。

      我們講虛勞的時候,常常要帶到男人的性活動,因為男人的性神經衰弱一直是人類虛勞的一大主因,女人的性活動比較自然,比較是依循生物本能,而男人的性活動有太多部分是男人本身能夠操縱的。你知道其實人的身體其實有很多自我調節機能的,什麼東西把主權交給大腦管就會把它搞壞,所以男人的虛勞率在古時候就比女人高很多。我們之前講到遺精的問題,講桂枝加龍牡湯的時候,我們有說張仲景的理論高,一般時方的方劑,常常遺精就用固澀藥,可是仲景是用「流通的」方法,就讓營養跟能量去到該去的地方,這樣就不會往不該去的地方走。用「二人一子」結構來寧心氣,來治療人的早洩問題,我覺得也是比較高段。

      這樣的思維,在近代西醫有類似的說法。西醫的研究顯示男性的射精反應是由脊椎的第十二椎發出的訊息,所以將第十二椎,也就是心附近的能量加強,就能夠治療男子的早洩,臨床上也從中開發了一些用法。像是前陣子有人用中醫的補藥貼片貼在第十二椎上下,將藥性直接透入來治早洩的方法。

      美國的倪海廈院長也曾經發表過用理中湯治療早洩的方法,他的解釋方式是「土克水」,但是這樣的說法不容易讓人理解。我覺得,第十二椎上面剛好是兩個脾俞,下面是兩個胃俞,所以把脾胃顧好,自然第十二椎附近的能量夠了,就不會早洩了。

      極端的交感神經亢奮案例:睡不好、性慾強,而且剛好就是酸棗仁湯症的
脈象(弦、細、浮),過去的經驗是降低性慾一定要吃補陽藥如附子劑,所以我開了二加桂枝龍牡湯,再加點酸棗仁湯。但後來我思考到他的弦脈有點太硬了,那是情緒壓抑、精神緊張有點太超過,這是虛勞體質加上陰實的脈象,而且看起來是陰實比較多,開桂枝龍骨牡蠣湯,可能會有藥症相反的問題,吃了之後可能更加好色。因此,如果是陽虛為主的性功能障礙(勃起障礙),桂枝龍牡湯比較有效;若是陰實、亦即交感神經過度亢奮(受一點點刺激就射精),就是柴胡龍骨牡蠣湯。虛勞、跟少陽牽扯到一起,這在臨床上常常很難取捨。虛勞而又鬱結無比,情緒壓抑到肝陰實,治療的時候到底先治虛勞還是先治肝陰實?這就有很多路數了。就像李可老中醫治憂鬱症,四逆湯吃到底,從命門火開始點到爆、再爆肝,因為少陽鬱結,虛勞藥用起來就是不順手
〔※本段為重點稿非逐字稿〕

 

川芎使酸棗仁湯具備調理陰陽兩虛的作用:

      酸棗仁湯的結構,知母用得不重,所以在酸棗仁這麼多的情況下,吃了並不會被寒到,頂多被潤到而已。之前講桂枝湯的時候有講到,甘草用到二兩是為了要定中心軸的,有了甘草二兩,所有藥的藥性就會以中焦為中心。而酸棗仁湯裡頭甘草只有一兩,這代表酸棗仁湯是沒有中心點,要走全身的,甘草用一兩只是讓藥性緩和而已。既然酸棗仁湯是要走全身,那為什麼不用白芍而用川芎就能理解了。

      因為白芍的下拉力量太強了。你喝桂枝湯感覺不出白芍下拉的力量是因為有桂枝在撐著,但是再看看其他的方劑,像是桂枝去桂加苓朮湯或是黃芩湯,都可以明顯地感受到白芍是將藥性往肚子拉下去的,這樣的話藥性就沒有辦法走遍全身了。至於川芎,就要講到為什麼酸棗仁湯也能治療陽虛失眠了。一般的陽虛失眠,在西醫的觀點就是腦袋缺氧,而川芎就能把養氣往上送到腦袋,才能讓你喝完酸棗仁湯之後睡得如此的香甜。古書上說川芎能直達巔頂,在這邊就可以看出一些端倪。知母在這個湯劑裡面也很好了解,一般熬夜或是失眠之後都會有燥熱、上火的情形,人的體味會變大。知母扮演的角色就是把這些熱給清掉,把病人虛煩不得眠的「煩」給消除。

      而茯苓在這個湯劑的作用,曹穎甫的說法是很值得參考的。曹穎甫談到一個虛勞的人很容易出現水循環和血循環都不好的情況,所以在酸棗仁當中加了茯苓和川芎。

      時方則有另外一種說法說茯苓在這個方劑是治療心悸的,其實熬夜熬久了有時候也會有心悸的情況。但是這個症狀並不一定會出現,《千金方》提到這個方,「虛煩」這個症是寫「煩悸」的。在這邊同學也可以把心悸當做一個主症學起來。不過別忘了,事實上以經方的路數,如果要治療心悸,茯苓的量是不會用這麼少的。

      一般酸棗仁要治子時病,是在大約晚上十點的時候吃,一次的療程大約是兩個禮拜。而酸棗仁或酸棗仁湯治失眠的時候,如果覺得效果不夠明顯的話是可以加味的。炒過延胡索粉配合酸棗仁湯喝是一個方法,唐代的時候則是加麥冬、五味子做出類似生脈散結構讓人更有安神的效果,也有加入桂枝桂心幫忙舒肝的作法,到了宋朝則是加入了白芍來養肝血。這些加減法同學也可以參考看看。另外各位同學在買熟酸棗仁的時候要注意,酸棗仁療效最好的是剛炒熟,放太久他的療效就會大打折扣。

      最後這帖方子還有一個值得借鏡的地方,張仲景治失眠發煩躁,這樣似乎是陰虛的病,卻會用川芎這種所謂行血傷血的陽藥。其實張仲景的方劑,一直在透漏著扶陽思想。小建中湯症這樣一種消化不良、營養不夠的陰虛症,也是用陽藥來醫。反觀時方的一貫煎,有效是有效,但是所有的藥太純陰而沒有運行,吃到體內就容易停滯或是有笨拙的感覺,我吃到第三帖就會拉肚子。而張仲景的炙甘草湯有桂枝湯底來走,「陰虛是用陽藥」的法一直是存在的,這樣的一種法在現代的中醫界仍然是十分可貴的。

 

〔※以上為課堂重點整理,非逐字稿,以下為逐字稿〕


酸棗仁湯症之外的失眠:

      長期失眠的成因太複雜,五臟六腑都可能造成影響。心陰虛會煩,可用朱鳥湯或梔子湯搭配症狀來用;腎虛不納氣、氧氣不夠,也會失眠,其中又分腎陰虛、腎陽虛。……體質偏差造成的失眠就比較麻煩,必須先從五臟六腑調整才會有效,比方肝陽不足失眠,小柴胡湯、溫膽湯都有可能。交感神經過度亢奮,可能是柴胡龍骨牡蠣湯;心陽不足、半夜起來跑廁所要睡不好,調心陽可用梔子豆豉湯加上五苓散。如果尿尿的問題不是心陽而是腎陽不足,有腎氣丸症出來,那就用腎氣丸或右歸丸。思慮過甚造成脾陰虛就可能是歸脾湯。如果睡不著,又有消化不良的問題,那就可能是五味異功散;如果肺不行,呼吸不深、常喘,常常缺氧,生脈散、補中益氣湯都有可能。單味補氧藥還有紅景天、天麻等等。

      這樣繞一大圈調體質,失眠的問題無法立即改善。處理失眠問題時,不要忘了還有這一大圈,如果只抓一個朱鳥湯、酸棗仁湯,成功率並不高。另外失眠患者常常已經吃一堆西藥,脈象也變了。這時候可以賭賭看,朱鳥湯可不可以擋住西藥?如果對西藥已經有上癮現象,病人就很難配合撐一兩個禮拜不吃西藥等你調理。據說用甘麥大棗湯(主症跟吸毒患者犯毒癮的時候很像,所以此湯劑對戒毒很有用,降低對西藥的依賴性)加酸棗仁湯會比較好睡。所以,朱鳥湯合甘麥大棗湯、酸棗仁湯合甘麥大棗湯,對同時在服西藥的失眠患者,說不定會有效。

      失眠背後可能牽涉到看不到的世界。

      大陸有些中醫治療失眠是從金匱的百合病來治。百合病就是現在的神經衰弱,吃飯不香、睡不好,又常上火,口苦、口臭、小便黃。神經衰弱加上點虛熱,就用白合一兩、夏枯草五錢(半夏、夏枯草都可以交陰陽)。單味藥如生的老木香也可以幫助睡眠,在方劑中加一點木香打粉3克或科中1克,也有幫助。

  另外晚上合起來會睡覺的植物,如花生藤會睡覺,多吃帶皮花生可以幫助睡眠,另外,何首烏的苗夜交藤、合歡皮等都有效。

 

酸棗仁湯與精神疾病:

      (講義007-74酸棗仁湯醫案),酸棗仁湯用於各種肝陰虛造成的精神病,有緩效性效果(治療失眠亦然)。但須以二十五帖為一個療程。每天一帖、連吃二十五天。妄想、焦慮會慢慢遠離。科中用酸棗仁湯1克加單味酸棗仁1克,1.5克桂枝龍牡湯,再加交心腎的遠志、梔子、黃連、肉桂等0.2克,如果精神還不定,就加點柏子仁;陰陽不通就加點半夏。


〔整理者/逐字稿部分:郭秘書、小胡;重點稿部分:桂枝團、小布〕

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