〔摘自『傷寒雜病論慢慢教』.第六段課第六堂〕


少陽主證提綱


今天我們就先來講什麼是柴胡證,來教完小柴胡湯這帖湯,有些比較複雜的條文,我們可能就留待之後再來處理。

 

跟柴胡湯主證相關的條文,我們先看三之十四條、三之二十條,這兩條根本可以說是《黃帝內經》的〈熱論〉,三之十四條根本就是抄《黃帝內經》抄來的,這其實也是《傷寒論》跟《黃帝內經》很明顯的交會點,有人說,張仲景的六經辨證,是講感冒的六個層次,跟經絡是沒有關係的,可是我覺得,《傷寒論》學得越熟,越會感到張仲景其實還蠻尊重《黃帝內經》的那一套,少陽病,它的確有牽涉到少陽經;太陽病有牽涉到太陽經。只是張仲景所談論的問題,是比「單論某一條經本身」還要更廣泛的問題,不像《黃帝內經》講的那樣單純,張仲景的書有比較細部的層次。

 

【桂3-14/宋.例13】
  尺寸俱弦者,少陽受病也,當三四日發。以其脈循脇絡於耳,故胸脇痛而耳聾。此三經受病,未入於腑者,皆可汗而已。

 

三四日,是照六經的傳法,通常是先太陽、再陽明、再少陽,它說因為少陽經,經過這些地方,所以它經過的地方可能就會胸部、身體側面痛、耳朵聽不清楚。

 

少陽病的辨證點,特徵之一是脈弦,所以感冒的時候如果把到弦脈,那就要考慮有可能是少陽病。因為每一個人的弦脈,以初學者來講,得自己跟自己比,也就是這個脈會比平常把到它的時候更瘦一點,但在瘦的同時,會覺得它也繃得更緊一點。

 

就像是太陽病的脈是整片浮起來──平常要摸到皮膚,再稍微按下去才感受到它的跳動;現在好像才貼到皮膚表面一點點,就感覺得出它的跳動了,這就是浮脈──弦脈的話,我想也是自己跟自己比,就是平常摸起來沒有繃成一條的,現在摸起來繃成一條了。但這個一條,也不能太沉,因為太沉的話,就變成少陰病的「脈沉細」了,那就不是標準的弦脈。它還要有點力氣,但那個力氣,大概只是跟平常的脈象相比,「幾乎感覺不出來的」強一點點,如果很明顯比平常又浮又緊的脈,那大概就是麻黃、大青龍湯類的;如果是很有力的洪脈就是白虎、承氣一類的……

 

勒成細細一根、不太沉、不比平常的脈沒力。所以弦脈,是少陽病的第一個指標。當病氣處在身體的夾縫之中的時候──少陽區塊很像是身體裡的夾縫(腠理)──當病氣在腠理裡鑽的時候,脈象就好像夾在牆縫裡一樣,所以就勒得變得「弦」,這樣的一個脈象。

 

書裡也給了其他的辨證點,少陽病很專門的一個辨證點,就是:身體「側面」或連到胸部會悶、脹、或是痛,有的人是不摸不痛、摸了才痛;有些人是不摸也痛;還有的人是可以摸到有一顆一顆、硬硬的淋巴結跑出來……但是胸脇悶痛呢,有的時候是一摸外面就有感覺,就是身體外面在痛,但是,像日本的腹診法比較仔細一點,有時候他們說要在肋骨的部位稍微摳進去一點摸,看有沒有痛?有痛的話就是少陽病了,這樣抓可能會抓得比較仔細一點。但大家要有點心理準備,少陽病的辨證,是相當不容易的,即使是學醫三四年的老手,在抓少陽病的時候還是會失手,因為少陽病的辨證點,是東一點西一點的,有時候只抓一兩個主證,會抓錯。

 

所以我之前有講過,真武湯可以不要管它書上的辨證點,看一個「水毒體質」就好;但,少陽病,剛好是相反的。小柴胡湯,是體質不管,要抓辨證點。所以小柴胡湯,是非常凸顯出經方醫學,所謂「抓主證」的這個功夫的方子。

如果抓主證的功夫沒有很好的話,小柴胡湯就會開得不太好。

 

但換句話來講,小柴胡湯本來就是個積年累月之下,會越開越好的方,所以學了之後的一年以內都開得不太好,這是正常現象。因為小柴胡湯這個方子,會隨著辨證功夫越來越好,也越來越知道什麼情況可以用。

 

小柴胡湯,其實對體質,往往不太確定要對到什麼體質的;抓主證,用起來會比較有效。

 

所以,柴胡湯其實也是中醫某一件事的冠軍王──如果要叫所有經方交出履歷表,「履歷表最大本」的就是小柴胡湯。這個方,簡直是醫過萬病、是仙丹……但,其實不是。

 

它醫過的病,的確是種類最多,但,絕不是每種病都必定用小柴胡湯,是那個病剛好有小柴胡湯證,所以用小柴胡湯就醫好了。如果不會抓柴胡證的話,看到小柴胡湯的相關醫案,可能會覺得「一帖小柴胡湯就能走遍天下」,其實不是的,要有小柴胡湯的主證,它才會有用。

 

【桂3-20/宋.無】
  傳少陽,脈弦而急,口苦,咽乾,頭暈,目眩,往來寒熱,熱多寒少,宜小柴胡湯。不差,與大柴胡湯。

 

這講得也很清楚,是非常標準的柴胡證。口苦是柴胡證最好用的辨證點之一,因為其他的病比較不太會口苦,唯一也會口苦的陽明病,又跟柴胡證的口苦非常好分,我們說早上、清晨是少陽病的時間,下午、傍晚是陽明的時間。張仲景的這個說法,在臨床上還真的蠻有意義。少陽病的口苦,早上起來的時候最苦;陽明病的口苦,是吃晚飯前最苦,所以如果口苦是吃晚飯前最苦,就往陽明病想;如果是早上起來的時候最苦,通常八九不離十,就是少陽病。所以口苦是一個很好的辨證點,脈弦加早上口苦,就可以開小柴胡湯了。

 

咽乾是一個很爛的辨證點,少陽病會不會咽乾?會,那為什麼少陽病會咽乾,我們教柴胡湯之後,在〈陽明篇〉有一個相關的條文,還有唐代的醫書的一些說法,會解釋咽乾的問題。但咽乾卻不是一個很好的辨證點,因為太多其他的證都也咽乾,所以即使是少陽病會咽乾,它仍然沒有辦法提供我們一個斷證的必要條件。所以咽乾,我們知道它可能存在就好了,臨床上我們不容易僅藉著咽乾,去辨認出它是或不是少陽。

 

頭暈目眩,也是一個柴胡湯證中,存在、而不好用的辨證點。柴胡湯證,往往會牽涉到西醫解剖說的淋巴,淋巴關係到人體的很多水,這些水,包不包括耳朵裡面管平衡的那些水?包括。所以當人淋巴不乾淨的時候,它的的確確有可能造成這種頭昏的狀態的,比較代表性的少陽方治暈眩的,小柴胡湯可以;但臨床上常常是溫膽湯更好用,用半夏跟竹茹,竹茹是竹子的皮,竹的膜網,一樣可以把藥性引入少陽。

 

不過,這裡就出現一個問題了:同樣是暈眩,有可能是五苓散證、真武湯證、苓桂朮甘湯證、澤瀉湯證……這怎麼辦?這就只好抓各個湯不同的、屬於自己的辨證點,也就是遇到暈眩的時候,最好是能找到「另一個證明它是少陽病」的辨證點,如果找不到的話,柴胡湯用下去也未必會有效。

 

之前教暈眩的時候,苓桂朮甘湯、真武湯、澤瀉湯、防眩湯的辨證點都有講過了,除了這些之外,當我們認識了少陽區塊之後,就要多曉得:有一種暈眩可能會伴隨其他明顯的少陽證,比方說又暈眩、又口苦;或者又暈眩、脈又弦──當然苓桂朮甘湯的脈也會弦,但它是沉弦,但柴胡湯的脈是不沉的──所以,暈眩是一個可以用、但要找到其他證才能用的辨證點,不然沒辦法開柴胡湯的。如果不該開而開,還是可能會吃壞的,所以柴胡湯儘量不要開錯。因為啊,柴胡湯喝起來,往往會給人一種錯覺,大部分的人都覺得它很溫和,所以就以為吃不對沒關係,但實際上柴胡湯吃錯了對身體還是會有影響的,雖然它的殺傷力不像麻黃那麼明顯,但也不輕,我們之後會講到。

 

說到「目眩」……柴胡湯證有沒有可能牽涉到眼睛?有可能。柴胡湯證牽涉到眼睛,是怎麼一回事?我們治療眼病的針灸穴道,有些穴道是在少陽經上、有的是陽明經上、有的是太陽經上,所以當這條經有病的時候,當然眼睛有可能也會病了,所以《黃帝內經》裡有一段內容說眼睛痛的時候、起紅絲的時候,要看紅絲從哪裡長出來:

 

《靈樞.論疾診尺第七十四》:
  診目痛,赤脉從上下者,太陽病;從下上者,陽明病;從外走内者,少陽病

 

如果是從上面長下來的,代表邪氣是從上面傳下來的、太陽經傳下來的;如果從下面往上的話,是陽明經傳過來的;如果是從外面往裡面的,是少陽經傳過來的。

 

這個眼睛紅絲,不用管西醫說是角膜炎、還是結膜炎,看它從哪裡長,就用哪一經的感冒藥。這樣看這個紅絲的話,是可以找出少陽病的線索的。

 

不過啊,現在我們在臨床上看到的狀況,眼睛紅,西醫說是急性角、結膜炎的病人,有的時候把脈,不是太陽、陽明、少陽的脈,他的肝脈是很沉很沉的,那是肝裡面太寒,所以肝裡面的陽氣被擠出來,上到眼睛裡面燒,這個時候我們要破他的肝陰實,這樣陽氣才能重新回家,這是吳茱萸湯證,所以看老經方家出手治眼睛紅、腫,用吳茱萸湯,他們在辨證的時候,能夠發現這個人具有肝陰實的狀態──就是陰寒之氣佔據肝的狀態──反而是吳茱萸湯比較有效。一吃下去,一般說的什麼睫膜角膜炎就退了;一般中醫照常規開,清肝解熱的藥吃一堆還醫不好。

 

別的地區我不知道,但在台灣,吳茱萸湯證的人非常多,因為吳茱萸湯證是很好製造的,只要多吃寒冷的東西,吃到胃發寒就行了。比如說每天都喝三杯濃濃的高山生茶,就有可能在一星期之內製造出吳茱萸湯證,因為它讓胃寒了,通常胃寒了,肝也寒,這時候吳茱萸湯證就出現了。所以通常每天必喝生茶的人,因為胃太寒,容易得到長年不能治癒的偏頭痛,頭痛又煩,煩得想去撞牆,這個「頭痛而煩躁」,是吳茱萸湯證。「頭痛的時候會想吐」,這個也是吳茱萸湯證。都是肝跟胃已經寒到陰實了,這樣的人其實是肝癌、胃癌的高危險群。所以現在說到《黃帝內經》說的眼睛紅,大概只能佔到一部分的正確,如果看到血絲的確是從哪一經的方向來,通常照著那一經的感冒藥開下去會好。基本上太陽、陽明是葛根湯加味,少陽用柴胡湯,就可以處理得不錯。不過我想要特別說明的是,《黃帝內經》這幾句話之外,還是有這些事情存在的。

 

「往來寒熱,熱多寒少」,這個是柴胡湯的特徵之一,柴胡湯的特徵就是人會燒一燒又不燒,燒一燒又不燒,因為這樣燒燒停停的,那個人會真的發冷嗎?其實也還好,雖然瘧疾的打擺子,還是有機會用柴胡湯醫;但是少陽病的「往來寒熱」的「寒」,並不是像瘧疾打擺子那樣的冷到發抖,通常頂多冷到桂枝湯證等級的怕冷而已。基本上少陽證是一個比較偏熱的症,寒熱比並不均等,它是熱一熱、不熱;「燒一燒又不燒」的這一種,所以比較偏到熱症這一邊。

 

基本上這是一個蠻好的辨證點,最清楚能看出是少陽病的,是感冒好得差不多了,覺得早上起來沒燒了、可以上班了,結果在公司覺得越來越燒、到下午又燒起來,這樣子以天為週期慢慢燒起來的,是比較標準的少陽病。

 

標準少陽病,如果跟以前我們教的桂麻各半湯之類的各半湯系相比的話,就會看到各半湯的燒,是「日二三度發」,因為正氣已經把病邪逼到體表,覺得想要趕快把它打掉,所以就比較積極地在打,所以次數稍微多。一天燒兩次三次的是各半湯;一天一次的比較是少陽。

 

不過,話說回來,如果燒一燒覺得冷,燒一燒又覺得冷,是一天四、五次的,那又多半算是少陽了,各半湯證沒有那麼瑣碎。四五次的,那是因為調節體溫的中樞真的已經當機了,所以一天會燒一燒不燒那麼多次。

 

所以就是一天一次、或是一天五六次,這樣的冷熱交替,比較是柴胡湯證。

 

那麼,一天兩三次的,還有沒有可能是柴胡湯證?有可能,所以有時候我們會覺得光以發燒而言,跟各半湯證很難分辨。那,怎麼辦?我們可以不要只用「燒」當唯一的辨證點嘛!像各半湯的脈,一定是像桂枝湯或是麻黃湯的脈,是整片浮上來的;少陽病的脈就是比較弦細的,再加上有沒有口苦、脇肋不舒服,多一兩個辨證點,就可以分出來了。這些都是對少陽的症狀的基本認識。

 

接下來我們看:

【桂7-68/宋.96】
  傷寒五六日,中風,往來寒熱,胸脇苦滿,不欲食飲,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脇下痞鞕,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱而咳者,小柴胡湯主之。

 

小柴胡湯的這個條文,有四個大主證、七個小兼證。我想,我們能夠抓到四個大主證就好了,七個兼證等開藥時遇到了再照書抄方就好,不要把自己腦袋搞得負荷太大。四個主證我們要記得,最好會背。其他的兼證我們依稀有印象,生病了再翻書就好。

 

那麼,這一條它說,傷寒五六日,中風,這是很單純地在說:傷寒或中風,又過了幾天──這其實是在說太陽初感對不對?因為只有太陽初感的時候我們才會傷寒、中風,分那麼清楚;少陽病、陽明病,真的已經變柴胡證、白虎證,就不需管是傷寒還是中風了。所以講到傷寒或中風的時候,這句有一個「提綱」的作用,就是它所討論的,是「太陽病中的少陽病」,這是什麼意思?因為,接下來有條文會說:「柴胡湯的主證,抓到一個就好,不必都有。」這種話其實也要以太陽病中的少陽病為前提,才能這麼講。因為如果是獨立的純少陽病的話,不能只抓一個主證,那樣會不準,這一條的前提是:太陽病裡的少陽病,所以,它沒有說「脈是不是弦脈」,因為這條,在臨床上,基本上不關係到脈,因為脈一旦變弦了,就很容易認出是柴胡證、是少陽。

 

 

少陽病的四個特徵

 

柴胡證有一個特徵,就是它常常是混雜在太陽病、陽明病、或者太陰病之中,所以脈象往往還是太陽、陽明、或者太陰脈,這個時候還是要抓主證,才能決定是不是用柴胡湯來治。這是柴胡湯證的一個特徵,這個特徵一定要先知道,不然你光是期待一個完美的少陽病出現,這真的很難遇到,因為它是混雜型的。

 

歷代醫家,對於小柴胡湯證、少陽病給的四個特徵,第一個叫作「經腑同病」。

 

歷代的注解家,在分析太陽篇也好、陽明篇也好,他們都會覺得太陽篇、陽明篇有一個排列的方法:

比如說太陽「經」受邪的時候是桂枝湯證、麻黃湯證等等,怕風啦,畏寒啦之類的症狀。

但是這個邪氣傳經傳到實質的「膀胱」,有很多不好的能量聚集在那兒的時候,可能會尿尿尿不出來,所以歷代醫家有人就認為五苓散證,是一個膀胱腑那裡有邪氣的「腑病」──當然,這個說法已經被質疑了,現在傷寒學的歸納,認為五苓散證是全身水循環的問題,不能只單說是病一個膀胱腑。不過,如果把全身的水循功能、還有排尿時所發生的「氣化」這件事,都看成和膀胱腑相關,你倒也不能說它是錯。──另外像桃核承氣湯證、抵當湯證,那是小腹、膀胱周圍的地方瘀血,歷代中醫就推測說:瘀血瘀在那的地方,一定是因為膀胱腑周圍有很多邪氣,才把血燒得瘀在那個地方。所以他們會認為五苓散證、桃核承氣湯證、或者抵當湯證,是膀胱腑那個地方的病,就是肉體的膀胱位置的病,所以太陽病,我們一般會習慣說它有經證、有腑證,經有經的治法、腑有腑的治法。

 

同樣地,當病邪走在足陽明經上的時候,是白虎湯證或葛根湯證;可是當它入了手陽明大腸腑了,裡面結出硬硬的大便了,白虎湯也沒用了,要用承氣湯把大便沖下來。所以陽明病也很清楚地分成經上的病、跟腑中的病,經上的病是比較形而上的,腑裡的病是比較具體有東西的。所以太陽病跟陽明病,都有這樣的特徵,甚至說少陰病,也有經病跟臟病之分,麻黃附子細辛湯證是打少陰經,真武湯在救少陰臟(腎與心),朱鳥湯(黃連阿膠湯)也救少陰臟(心),所以少陰病也有這樣的特徵。

 

但是少陽病,它是這樣子:當我們的少陽膽經出問題的時候,同時之間,就是我們三焦腑出問題的時候,所以膽經跟三焦腑是一起病的,所以一般說「經病再傳腑病」,少陽病卻往往是經跟腑同步生病,所以說經腑同病,通常膽經有病的時候,往往淋巴上就摸得到腫塊了──少陽病經腑同病的說法,是這樣來的。

 

不過,經腑同病這個說法,有沒有瑕疵呢?有的。

 

因為歷代醫家所研究的傷寒論是宋本,宋本的〈少陽篇〉裡,沒有桂林本有的柴胡芍藥枳實甘草湯,柴胡芍藥枳實甘草湯的症狀,是直接指向《黃帝內經》裡面講的「膽腑病」,所以在我們桂林本的少陽篇裡,是有一條專門在講膽腑病,可是在宋本是沒有這一條的,所以一般醫家如果用宋本去歸納的話,就會覺得「少陽病,沒有腑病」,沒有膽腑病,只有少陽經病跟三焦腑一起病的這個現象。

 

但實際臨床上,是有膽腑病的。

 

像臨床上對付「膽結石」最有用的三經個方,一個是大柴胡湯、一個是柴胡枳實芍藥甘草湯、一個是柴胡加芒硝湯。這三個對膽結石非常有效的方,都處理到膽結石了,這樣是不是可以說其實是有膽腑病的?──膽經的病是小柴胡湯,膽腑的病是另外幾個方──所以到現在桂林古本出來了,就讓人知道其實還是有膽腑的病。

 

不過話又說回來了,我們中醫古代,好像沒有「膽結石」這個病名哦?我們的解剖學一直沒有發展到這個地步。

 

肚子痛?有。劇痛?有。但是,膽結石?不知道。

 

所以到現在西醫發現人有膽結石這個東西之後,我們再回頭用膽結石去倒扣這些有效的中藥方劑,才知道少陽果然是有「腑」病的。如果沒有西醫發現膽結石的話,我們也搞不清楚少陽腑病是什麼東西。因為,如果沒有「膽結石」這種認識當做協助,可能我們所知道的少陽腑病,就是自律神經功能紊亂,就是消化系統的訊息傳遞一團亂,但這一樣是算到三焦腑,不能完全地指到膽腑。所以或許我們要謝謝西醫發現膽結石,少陽「經腑同病」的說法就被消滅了。

 

第二個特徵,是說:少陽病的時候,人的氣容易鬱結不通,而在鬱結不通的時候,會容易化火,也就是說少陽病容易因為鬱悶,而造成三焦裡面悶著有上火的現象。所以少陽病的用藥,通常都會用一些比較有降溫效果的藥,像柴胡這味藥就是微涼的;芍藥也是涼的、枳實也是涼的;柴胡湯裡的黃芩,也是標準的退火藥。所以歷代的醫家會發現說,少陽病以體質來講,在它的鬱悶之中,會有變成熱症的可能性,就是容易鬱而化火,這是少陽病的第二個特徵。

 

第三個特徵,是說少陽病容易牽涉到痰飲、水,就是少陽病一旦病起來的時候,我們的身體往往會跟著堆一些東西,就是淋巴系統會堆不該堆的東西,當然嚴格地劃分,淋巴系統會堆東西、或腫起來,那問題往往是在血液裡面,不是淋巴裡面,但我想我們只看結果不看過程,當身體裡面有水的代謝問題、被塞住的時候,少陽病是蠻常牽涉到這個現象的,所以少陽病往往會摸到淋巴有些腫塊,那麼這些在那裡不能動的水,算不算痰飲、死水呢?我想當然是有可能的,所以少陽病往往牽涉到痰飲症,像小柴胡湯就有用到半夏啦,加減法中有牡蠣殼,也有栝蔞,都算是去痰藥。


  痰飲這個部分,我想我們以後推擴到其他方劑的時候,比如說柴胡龍骨牡蠣湯、溫膽湯,這些方子會更讓人看到少陽區的痰,是如何在影響人體的。

 

第四個特徵,是容易跟太陽、陽明、太陰合病,所以柴胡湯要抓主證,一些比較複雜的條文先不講,我們目前只講最簡單的。

那些比較複雜的條文,很像是張仲景要我們在一堆太陽、或陽明、或太陰的框架裡面,去挖出來什麼歸少陽、什麼不歸少陽,是一些比較有難度的辨證點,但是在張仲景的《傷寒雜病論》這部書裡面,會看得出,張仲景對於柴胡湯的辨證,是用一種特殊的方法在著墨的。什麼著墨的方法呢?就是:「它是一個太陰病、或者太陽病、或者陽明病,如何在這些『別的經的病』裡,找到柴胡證的痕跡?」辨證要辨得好才行。

 

臨床上開柴胡湯要開得好,辨證的功夫要在這裡多作一些比較不一樣的訓練:「從別經的病的主證框裡,挖出柴胡證」。今天的這個六十八條,就是要在太陽病裡,找到柴胡證

 

前面一開始我們從標準的少陽病開始介紹,口苦、咽乾、往來寒熱、熱多寒少,但是真的在生病的時候,少陽證沒有那麼好抓。

 

六十八條實際上的用法是像這樣的:
脈浮、覺得身上熱熱燥燥的,覺得怕風、怕冷,覺得咳嗽,覺得好像是葛根湯證之類的,可是怎麼葛根湯吃了,沒好?又過一陣子,覺得嘴巴好像有點苦苦的,想到:「會不會是少陽?」結果一吃小柴胡湯,果然就好了。

 

或是,覺得脈有點浮了,手腳有點痠,桂枝湯吃了五克、八克都沒好,怎麼會這樣?後來同事說要一起去吃飯的時候,發覺自己不但不想吃,反而還覺得「幹嘛要叫人家吃飯啦!我不又想吃!」還有點兒生氣了?──「這是不是少陽?」

 

──這就是少陽病的難抓,當它跟別經的病混雜在一起的時候。

 

我想我們學經方到現在,一定都有漏接過,明明是完美的桂枝湯證、葛根湯證,怎麼吃了桂枝湯、吃了葛根湯,卻沒有好?其實可能就是那時候已經有混到少陽了,只是我們沒有發現,所以不會好。

 

我覺得這條其實蠻重要的,因為有時候我們覺得學了經方,怎麼感冒吃了藥還是沒好?通常敗在這一條上的情況還蠻多的,是因為它其實掺雜了少陽證,只是我們沒有發覺而已。

 

所以,少陽病的主證是很討厭的,除非是心力很敏銳的人,否則一般少陽證是很容易被它唬弄過去的,所以現在我們要來講,怎樣「在太陽病中」抓「少陽證」,它是以太陽病為前提。這個身體感,如果我們用幻想的,幻想自己現在是麻黃湯證、青龍湯證,身體痠痛、怕風、咳嗽……那個狀況之下,我們來找少陽病的症狀,這就是這一條條文,臨床上的用法。

 

第一個主證,是往來寒熱,如果我們現在是葛根湯證,葛根湯證的脈是什麼?太陽、陽明之間,脈是浮而長,然後覺得有點怕風、又覺得有點出不了汗,覺得皮膚表面有點燥熱、渴渴的──這是葛根湯證。在葛根湯證的情況下,又覺得:「怎麼感冒到現在,有種要燒不燒的感覺?到底要不要發燒啊?」這時候就可能是少陽了,這時候可能葛根湯就吃不好,要吃小柴胡湯才會好。這個主證是這樣在抓的,也就是在一個覺得自己在感冒的前提,發現自己的體溫不穩定,早上起來覺得三十八度半要請假,到了中午覺得也還好啊,變成三十六度半,到了辦公室發現又變成三十八度半──這樣的往來寒熱。

 

這是第一個主證,因為少陽區塊牽涉到人的體溫調節中樞,所以體溫會處在一個「燒一燒又不燒、燒一燒又不燒」的狀態。事實上,我們也可以說,人的免疫功能要不要啟動,這個開關也是少陽區塊在管的,當少陽經這條經有病的時候,它自己也搞不清楚狀況,變成打一打又不打、打一打又不打,所以我們要從這些細節,去注意我們的身體到底有沒有「往來寒熱」,或是感冒的時候有沒有覺得早上起來上班上課,到了下午開始發燒,回到家又退了,而第二天又如此……這個時候就是少陽了,但是其他症狀可能是指向完美的桂枝湯證、麻黃湯證,可是都吃不好。

 

第二個主證是胸脇苦滿,我們都知道,張仲景的「滿」,都可以唸「悶」,那胸脇苦悶這件事,我們之前已經講過要怎麼摸怎麼摳了,它可以是側面不壓也有痛的感覺,或者摸了、壓了有痛的感覺,或者是按得到淋巴有突出一坨一坨,或者是都沒什麼感覺,可是從肋骨下往裡輕輕一摳就有痛的感覺,這樣都算。如果感冒的過程中,有這些感覺出現,就要看看能不能找到其他的少陽證,如果有其他的少陽證的話,那就要吃柴胡湯了。

 

下一個主證是「不欲食飲」,這是怎麼樣一個狀況呢?其實我們少陽區塊的氣鬱結的時候,大概都是悶在我們身體偏側面,身體側面的氣,要說是膽氣也對、三焦氣也對、肝氣也對,我們一般所說的疏肝解鬱、肝氣鬱悶的氣,跟少陽病鬱悶的氣,其實是差不多的東西,所以我甚至沒辦法說得很清楚,怎樣是肝生了悶氣的氣,怎樣是少陽病的氣。

 

大概而言,一般的假設是:人體的氣有一個網絡,用形而上的觀點看三焦的時候,會覺得三焦就是人的身體裡一個氣的流動的場域,這個場域是從膀胱、命門那個地方有能量升上來,然後經過所謂的三焦,匯聚在人的胸口,變成胸中大氣,胸中大氣凝聚到夠了,再透過肺的肅降的力量,然後從人的身體前面走到腳,這個降下來的氣的流動叫作「氣街」。所以在古中醫經典裡,有句話說「三焦,其腑在氣街」,三焦裡的氣,跟氣街的氣是一對的──三焦是相對的陰,氣街是相對的陽。

 

正常來講,腎臟的氣,有一路要經過肝膽區塊,升上來到胸口,然後會合以後,再降下去。

 

而當一個人生悶氣的時候,他的氣會怎麼樣?

人在發脾氣的時候,氣會上衝;而「生悶氣」呢?──覺得在辦公室不能發飆,硬把它憋住──當我們把這股衝上來的氣,用意志力硬著憋住的時候,其實就等於我們把所有上來的氣都憋住了,所以肝脈就會跳得尖尖的。一有脾氣如果就大爆發的話,肝脈不一定會變得那麼尖的,但是如果真的是「悶氣」的話,肝脈把起來就好像「隔著一層布,有支原子筆尖一直在戳上來」,就像沸騰的水要找出口那種感覺。當我們把氣這樣悶住的時候,會是什麼樣的狀況?──最好不要多受刺激,不然的話怕會爆炸──這時候人會有什麼反應?是不是:希望儘量不要跟別人講到話?儘量不要跟人有互動,免得忍不住發火?

 

在生悶氣的時候的這樣的感覺,剛好就是少陽經有病的時候、氣不通的時候,身體的狀況是很類似的,所以得少陽病的時候,整個人的情志表現,就像在生悶氣一樣,我們可以說人是一種「物心不二」的動物,身體跟心情是會互相影響的。就像我們說少陰病的人「不想面對現實」也是一個辨證點對不對?所以少陽病的那種鬱悶不通的氣,剛好會喚起人生氣而憋氣的身體感,所以自然會有那樣的情緒反應,當然,肝氣不通的人一定會肝乘脾,脾胃會當掉,所以一定胃口不好,這樣的人要找少陽證,就是平常到了吃午飯的時候都會跟同事一起去吃飯談笑的人,有天找他一起去吃飯,他嫌煩,就可能是少陽病了。就是對於跟人講話、一起吃飯,對於這些事情的好感度,比平常降低很多──這樣的一種感覺。

 

接下來,我們看小柴胡湯證四大主證的第四個主證,「心煩喜嘔」這一點。

首先,單說心煩,不一定要動到柴胡湯。在這個湯證裡面的心煩,我們說少陽病會鬱而化火,所以這是上焦有熱氣悶著,影響到心神,人就會有心煩的感覺。但其實三焦鬱火、上焦火鬱在這裡,單一味梔子就解決了,並不一定會形成柴胡證,所以上焦有火鬱,要搭配「喜嘔」這個條件,才能夠形成比較像樣的柴胡證。光說心煩,它根本不能拿來當這條的辨證點,因為心煩的可能性太多了,撈不到柴胡證。

 

為什麼柴胡湯會心煩喜嘔?不知道同學還有沒有印象,我們從前看過的有些條文,說「張仲景用嘔吐來標示少陽病」,為什麼少陽這個區塊的病,要特別喜歡談到嘔呢?

其實這是個在辨證上,讓人有點困惑的事。因為六經之病,其實都可能嘔的。所以本來我們不能把嘔當做一個辨證點,但,在張仲景的書裡面,我們又可以看出張仲景很喜歡拿嘔來標示少陽病,這個看起來有點矛盾的兩件事,要怎麼解釋呢?

 

我們可以說,其他經病的嘔,不見得是因為這個人的消化機能有問題,比方說,太陽病的嘔,我們說這個人是因為正氣都在體表抵抗病邪,所以消化系統的能量不夠,所以沒力道消化,那就只好嘔;又或者,張仲景又說,如果是兩條經一起得病的話,那一定會吐,因為兩條經一起病的時候,抵抗力都忙不過來,所以就沒有多餘的力氣顧到消化這一塊了。這樣子的說法,其實在說一件事:消化系統沒有問題,只是因為身體的能量去做別的事了,所以整個消化系統就當機在那兒了。

 

又或者是,像〈陽明篇〉、〈太陰篇〉,本身就是因為消化系統受邪,所以消化機能變差,那也會嘔,大概是這樣子。

 

但是,柴胡證的嘔、少陽區的嘔,要談到這件事情,比較方便的方式會是,先跳過去看第六十九條,因為這一條在解釋少陽病的形成,我覺得從這個解釋來看,會比較容易理解為什麼仲景要這樣子寫:

【桂7-69/宋.97】
  血弱氣虛,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結於脇下,正邪紛爭,往來寒熱,休作有時,嘿嘿不欲飲食;臟腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也,小柴胡湯主之。
  服柴胡湯已,渴者,屬陽明也,以法治之。

 

我們想一想,我們現在還在〈太陽篇〉,我們說太陽經受邪,這個邪氣不是被衛氣攔下來、就是被營氣攔下來,對不對?衛氣攔下來的是桂枝湯證,營氣攔下來的是麻黃湯證,是不是這樣?所以,基本上太陽病的世界,是用「營」或者「衛」來擋這個病邪的,那如果說營、衛都不夠它打的話呢?其實這裡講的「血、氣」,就有點在暗示我們講的「營、衛」。

 

像這樣的行筆,不止這裡這樣寫,張仲景講陽明病的形成,也會說當人得到太陽病的時候,如果津液不夠,於是燒一燒、打一打,人就乾掉了,乾掉了以後,太陽寒水區域就稀薄化了,所以就轉移陣地,跑到陽明去打了,也就是說,當太陽區不足以構成戰場的時候,就會轉移陣地。

 

血弱氣虛,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏。」這裡講「血弱氣虛」,宋本是講「血弱氣盡」,當氣、血都不夠用的時候,跟病邪交戰的戰場就不夠了,於是就「腠理開、邪氣因入」,腠理是什麼呢?張仲景是有解釋的,「腠者,是三焦通會元真之處,為血氣所注」──身體裡面的元氣的運轉,是透過我們的三焦,在我們身體裡面這些通氣的縫隙──「理者,是皮膚臟腑之文理也」──「理」的話,是皮膚臟腑的縫隙,大概是這樣。所以呢,基本上「腠理」,其實已經在暗示人的三焦區塊了,當血跟氣都不夠、營衛都不足以形成戰場的時候,它的確就有可能轉移到我們身體營、衛之間的縫隙,這些縫隙其實就是我們人體的三焦場域、就進入少陽區塊了。進來了之後,就跟正氣相搏──

 

結於脇下──以脇下這個區域為主,我覺得這也有道理啦,剛開始受邪,總不至於是先往腳底去吧?雖然少陽膽經有到那裡,但我想人受邪,大概是比較先上半身受邪,所以就會「結於脇下」。為什麼會結於脇下?我不知道。但西醫也有觀察到,如果我們在小老鼠的淋巴液裡面注射染料,再去檢查,就會發現這些顏料全都堆在脇肋這個地方,我們說不出什麼道理,但它就是會堆積。所以要選戰場,大概就會選在這個地方,因此這個人就覺得脇肋這個地方不太舒服。

 

正邪紛爭,往來寒熱──張仲景的這個說法,比較是在說正氣跟邪氣一直打來打去,所以就燒一燒又不燒、再燒一燒又不燒,這是張仲景對於病機的思考。

 

後代的人大概就是從這些地方去推擴,說:正邪紛爭的意思,就是推到太陽區塊人就會惡寒,推到陽明區塊人就會惡熱,所以就說少陽,是夾在陽明跟太陽中間的一個東西……這當然也不是很正確的講法。

 

但是,其實有的時候看這種條文,我們會放自己、也放張仲景一馬,因為三焦區塊,是一個大家都搞不清楚的區塊,如果張仲景在這個地方寫得比較含糊點,那也是無可厚非的事情,張仲景可能看得出來「邪氣到了三焦區塊,人會有往來寒熱的現象」,但為什麼三焦、少陽區塊會讓人往來寒熱?這件事情可能當年大家也不是很清楚,所以會有很多揣測。

 

我想到後代西醫比較精密的檢驗就會發覺,少陽區塊比較關係的其實是人腦裡面控制體溫的開關,這樣比較能夠解釋這個問題,所以,這個部分,我們是不是完全要用「正、邪推來推去,導致往來寒熱」來解釋?我想這也是一個未知,我不敢說它對或是不對,我們現在不太能夠非常確認這個病機是不是正確。

 

休作有時──可以說是「固定有週期」的,也可以說是「一陣陣」的。

 

嘿嘿不欲飲食──因為悶在那個地方,所以就不想吃東西,氣悶著,會影響食欲。

 

臟腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也──這個地方,他的講法,是說身體裡的很多系統,是有相關性的,所以即使邪氣結得這麼高,但是它會牽連到裡面很多的消化機能,這個牽連,就會使得整個消化系統的機能都亂掉,所以就會很容易吐。因為我們現在已經知道,少陽區塊關係到整個人的自律系統的自我調節,也可以說是整個消化系統訊息的傳導,一旦這個傳導混亂,這個人就會吐,這是少陽病的特徵。

 

至於「邪高痛下」,我想我們就放張仲景一馬吧,因為那個時代,是一個解剖學相當不發達的時代,我們想想看,張仲景他說「心下」的時候,說的是我們肉體的「胃」;說「胃中」有燥屎的時候,說的是「大腸」。張仲景看起來就是一個根本沒挖過人體裡面的人,所以他說的這些高、下、位置,我們就放他一馬就好。

 

所以一般會說「邪高痛下,就是肝乘脾」,為什麼會講得這麼草率?那是因為我們不得不草率,因為張仲景本人在這種領域上,是非常不清楚的,張仲景本人都不清楚的事情,如果我們硬要替他說清楚,那其實也很勉強。所以《傷寒雜病論》讀到熟的時候,就會知道有些地方就混過去就好了,因為硬要解釋,就等於是在替張仲景亂掰。

 

不過,雖然說,在這種事情上面,我們不為難張仲景,我們就算當個沒有解剖學的中國人,也可以治病。但是,這個東西,它有沒有出典?「邪高痛下」這個說法,有沒有其他平行文獻可以依據?

 

那,倒還是有的,我們看:

《靈樞.四時氣第十九》:
  善嘔,嘔有苦,長大息,心中憺憺,恐人將捕之,邪在膽,逆在胃,膽液泄則口苦,胃氣逆則嘔苦,故曰嘔膽。取三里,以下胃氣逆,則刺少陽血絡,以閉膽逆,却調其虛實,以去其邪。飮食不下,膈塞不通,邪在胃脘,在上脘,則刺抑而下之,在下脘,則散而去之。

 

這裡是在說,有的人很容易吐,吐了之後會有苦味,常常唉聲嘆氣。《黃帝內經》談到少陽病,談到膽病的時候,常常都會說人會「嘆氣」,這其實就是桂林本柴胡芍藥枳實甘草湯的一個症狀。人會常常嘆氣,會覺得心慌慌、不安,好像隨時要被警察抓去關,這是因為《內經》說「膽者,中正之官,決斷出焉」,所以膽經有病的時候,人會覺得心不安、亂亂的,很怕有人再刺激到自己、像受了驚的小白兔。這樣的心情、這樣的病要怎麼解釋?內經就說這是因為「邪在膽,逆在胃」。其實,為什麼膽經有病,人會口苦?這個「為什麼」,到今天沒有醫家敢說一定是為什麼,雖然我們都知道膽汁是苦的,但也沒人敢說,這是因為膽經有病了、膽不通了,所以嘴巴裡就苦苦的,所以,到底嘴為什麼苦?我們不知道,我們只知道有這個症狀。詳細的內容,身為中醫,我想我們「不知為不知」就好了。所以,「邪高痛下」這件事情,《黃帝內經》裡就說這是因為「邪在膽,逆在胃」,這是一個很漂亮的寫法,因為我們知道少陽膽經管的是臟腑的調節,臟腑調節的開關壞掉了,整個臟腑就亂掉了,所以它說「邪在膽,逆在胃」。

 

它說要怎麼醫呢?醫的時候,第一件事是用針扎足三里。足三里可以補胃、又可以降胃氣、引氣下行,所以刺足三里,可以讓胃比較開。──小柴胡湯裡面,有半夏、炙甘草、大棗、生薑、人參,這些東西其實都在做「刺足三里」要做的事情,用這些藥,讓脾胃之氣可以降下來──所以,《黃帝內經》的這一針,小柴胡湯裡有一半的藥在做這件事情。那它的另外一針,就是要在這個少陽經上面放血、調少陽經的虛實──柴胡湯的另外一路藥,柴胡這一味藥,就是調理三焦、調理少陽膽經的,用它來代替第二針──所以《黃帝內經》說的治法跟病機,跟柴胡湯證其實是扣合得非常完美的。我們可以看出張仲景這樣寫,這種說法跟語法是有一個出典的,出典在《黃帝內經》。我們這樣子再回來看六十九條,就會覺得比較能接受了。

 

服柴胡湯已,渴者,屬陽明也,以法治之──如果吃了柴胡湯會口渴,就表示這個病邪已經到陽明區塊去了,至於柴胡湯跟口渴、喉嚨乾的這個問題,等一下我們第二個主題再來講。

 

……其實,前面講的這些主證,比較是:在太陽病的時候,看看有沒有這些主證的痕跡,如果一個人又往來寒熱、又胸脇苦滿、又默默不欲飲食、又心煩喜嘔,那就太好了對不對?但是這種夢寐以求的病人,果然就真的是夢寐以求而已,「得之我幸,不得我命」啊,其他時候,也就只好自力救濟一下,多花點工夫辨證了……大概是這種感覺。

〔小布整理〕

Posted by Zaru at 痞客邦 PIXNET 留言(0) 引用(0) 人氣()