〔摘自『傷寒雜病論慢慢教』.第六段課第六堂〕

 

我們之前先看了這四大主證,知道這個病人的氣是如何不通、如果影響到諸多系統之後,我們就可以來看看小柴胡湯這個方子,是怎麼在運作的:

【桂7-68/宋96】

小柴胡湯方:

柴胡半斤 黃芩三兩 人參三兩 半夏半升(洗) 甘草三兩(炙) 生薑三兩(切) 大棗十二枚(劈)

右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升。溫服一升,日三服。

 

 

柴 胡

 

首先,柴胡這味藥,《神農本草經》說什麼?

為什麼要先看柴胡,不看小柴胡湯的整個結構呢?

因為小柴胡湯這個方子,它有七個兼證:什麼狀況下,可以把什麼藥拿掉、不要什麼藥、加什麼藥,所以很多藥都是可以代換掉的。最後我們就會發現:小柴胡湯的很多藥都可以拆掉,拆得乾乾淨淨,最後只有兩味藥是不動的,而完全不會動到的兩味藥,就是炙甘草跟柴胡。

 

所以基本上,我們要認識小柴胡湯最主要的功用,我們可以說認識柴胡就夠了,其他的藥都是可以加減的。

 

柴胡這味藥,我們要注意到的是什麼呢?《傷寒論》小柴胡湯的柴胡是半斤,漢代半斤的話,大概現在劑量的三四兩左右。不過我開經方的話,通常是乘以0.3,不太會乘到0.4,所以他寫半斤、八兩,我就開二兩四。

 

我現在開柴胡湯,二兩四的藥單拿到藥行,藥行不賣,藥行說「沒有人這樣開的」,當我聽到這個藥行說「沒有人這樣開」的時候,我心裡就會有一個疑惑:「現在台灣的人得了柴胡證,怎麼辦?」因為柴胡證用柴胡湯,要確保這個藥有效,柴胡需要開得很重,也就是,一碗湯裡面,柴胡不得少於八錢,這是基本的規範。少於八錢有沒有可能有效?有可能,但是沒有效的可能性也很大。

 

柴胡湯有一個比例結構,是歷代醫家不太敢亂動的,就是柴胡的比例是八,黃芩是三、人參是三、半夏是半碗、甘草三。無論如何人參三、甘草三、柴胡八這個比例是不可以動的。也就是說,如果柴胡沒有比人參、甘草多一倍以上,基本上柴胡湯的藥效是很難期待的。

 

而柴胡這味藥,可以說重劑量、中劑量、輕劑量的藥效是不一樣的,所以,我自己開柴胡湯,一開就是開足二兩四,我覺得這樣喝下去,才可以感覺到喝下去病就好了,相對來講,如果是比較輕劑量的使用的話,比如說科學中藥,我覺得科學中藥的柴胡湯,吃了一匙又一匙,卻不知道病什麼時候才會好,好像遙遙無期。但是如果我們看準了柴胡證,吃煎劑,煎劑是開二兩四、十二碗煮三碗的話,我們可以確實知道第一碗喝完好多少、第二碗喝完好多少……小柴胡湯是一帖要開就要重用柴胡,不然就沒有效果的一個方子,這個部分我們等一下還會講。

 

我們現在先來看《神農本草經》:

茈(柴)胡上品:一名地熏.味苦平.生川谷.治心腹.去腸胃中結氣.飮食積聚.寒熱邪氣.推陳致新.久服輕身.明目益精。

 

這是一種冬生根,春生苗,秋成實而萎的植物,它的生態,和中醫觀點所謂「天地間陽氣的消長」切得整整齊齊的,味是淡淡的苦,香氣蠻清楚,而質又柔軟……這種種的特質,與人體的「少陽」是最近似的,因此,它自然就成了入少陽的代表藥物。

 

味苦平,其實《神農本草經》寫「平」性的藥味,我們今天來看往往會覺得它們有一點微微的涼,柴胡開到二兩四會不會把人涼壞?我想,它當然是比很多藥都不涼。還好。

 

治心腹.去腸胃中結氣.飮食積聚。這個結氣,腸胃、心腹裡面糾結住的氣,可能是鬱悶之氣,也可能是我們前面「功能上的三焦」所說的,腸胃這個地方,必須要很多訊息能夠流通,它才可以運作,把這些訊息疏導一下,這的確是柴胡的功用。

 

寒熱邪氣。柴胡它治療的少陽病就包含了一個人的「往來寒熱」,治療使人往來寒熱的邪氣,的確是有這個意義在。

 

推陳致新。推陳致新這句話,可以說是《神農本草經》標示著柴胡這味藥,不是省油的燈。《神農本草經》裡,另外也只有兩味藥是有「推陳致新」這四個字的,一個是大黃、一個是芒硝。

 

也就是說,在《神農本草經》裡面,僅柴胡、大黃、芒硝這三味藥,可以冠得上「推陳致新」這四個字。所以我們可以說,柴胡這味藥的藥性,雖然喝下去很溫和,但不見得真如我們覺得的那麼溫和。

 

所以我有時會想,古方的世界,把小柴胡湯稱為「大陰旦湯」,是蠻好的一個說法。柴胡湯的藥效,就好像把一個人「用布袋罩起來、打一頓以後殺了、埋在水泥塊裡、丟進東京灣」,這個人死了都沒人知道。沒人知道「在那月黑風高的夜晚,究竟發生了什麼事?」……

柴胡湯就是這種藥性。

 

所以在這種藥性之下,張仲景後面有提到柴胡湯所謂「瞑眩」的條文,為什麼要講?那是因為平常如果是柴胡證喝柴胡湯,正常的狀況下不會有什麼明顯的感覺,但在七十三條這裡,我們來看看:

【桂7-73/宋101】

傷寒與中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具。

凡柴胡湯病證而誤下之,若柴胡證不罷者,復與柴胡湯,必蒸蒸而振,卻復發熱,汗出而解。

 

這一條分成兩個部分。

第一段他說,當我們以太陽病的主證為前提,如果找得到四大主證──七個兼證先不管──四大主證看到一些跡象,就可以考慮用柴胡湯,不必等它齊全,不然你可能等不到。也就是說,在太陽病的主證範疇之中,出現一點點柴胡證,就要用柴胡湯、就可以用柴胡湯,這是太陽病範圍裡的柴胡證的抓法。

 

但這句話能不能通用到〈少陽篇〉去呢?〈少陽篇〉有口苦、咽乾、目眩,一看到有目眩就吃柴胡湯?這樣就不對了,這個不能放到〈少陽〉本篇用,純粹的少陽證,就要脈弦、口苦、目眩……整套都要有才行。但是在太陽病裡面的柴胡湯證,是只要「四大主證有」就可以用,如果能在傷寒或中風之中,看到這個端倪的話,就要用柴胡湯。不然的話光用桂枝、麻黃、葛根、青龍,醫不太好,可能會覺得平常吃桂枝湯都很有效的,怎麼這次吃就沒效?其實是因為掺雜了柴胡證。

 

因為柴胡證基本上是邪氣進到腠理去,它本來就是「太陽區塊漏接」的現象,就好像太陽區塊變成個爛網子,病邪進來,它要撈也沒全撈到,只撈到一塊,其他還是有一部分進到少陽區塊,所以要看太陽病主證裡,有沒有兼到少陽四大主證,這是基本原則。

 

第二段裡,因為太陽病中的柴胡證相當不明顯,所以常常很容易吃錯藥,可能吃柴胡湯之前已經先用麻黃湯發兩次汗了,人已經很虛了,這也算誤治,這裡的「誤下」只是一個說法,通常以初學者而言,在吃到正確的柴胡湯之前,其他的湯可能已經喝很多帖了,已經很虛了,被搞得很虛了,但是還有柴胡證,代表他的少陽區塊還有東西可以打,那就給他小柴胡湯。當然,古時候如果是被誤下過的,病邪也常常會被扯得脫位,如果已經脫位到不是柴胡證的,那當然要另外找方法醫。這一條是講在誤下後還能回到柴胡證的主證框的狀態。

 

但是,一個很虛的人吃小柴胡湯,會有瞑眩反應,這是常常發生的。

 

所以大陸那裡的醫生在教這一條的時候,都蠻賣力的,不同的老師都不約而同地講:如果要給一個很虛的病人開柴胡湯,比方說已經打過點滴了、吃過退燒藥了……在開小柴胡湯的時候,一定要對病家說明可能的瞑眩狀況,不然可能半夜他們會嚇到叫救護車。因為小柴胡湯標準的瞑眩反應,是一種先冷到劇烈地發抖、然後又一陣熱,最後身上擠出一些汗,然後好。喝柴胡湯是可能有這種瞑眩反應的。

 

「瞑眩反應」的型態,是不是都一定像這裡說的這樣子呢?不一定。像麻黃湯的瞑眩是出鼻血、真武湯是吐水或拉水……

 

柴胡湯的瞑眩,我們現在人人都用電腦,所以或許這樣講還蠻清楚,就是:很像電腦用到一半當掉了,覺得「算了,檔案不存了!」,按重開機按鈕。

 

因為柴胡這味藥,會嚴重地動到身體很多重要中樞,氣血不足以支撐這個轉變的時候,人的身體是真的會發生類似「重開機」的狀況:吃了柴胡湯以後,覺得眼睛一黑,然後人就仆倒下去了,昏倒個幾秒到幾分鐘之間,然後那個人就會醒過來,覺得自己感冒全好了。

──但在那幾秒到幾分鐘之間,家人可能都嚇到打119了。

 

所以柴胡這一味藥,不要以為《本草經》的「推陳致新」是說說而已,它真的不是省油的燈,這個藥一下去之後,身體裡很多東西都會被動到,它是一個很劇烈的藥,只是因為它劇烈運作的地方在三焦、下視丘、血液……吃藥的人不會感覺到有那麼劇烈,就像我有遇到過那種,比如說淋巴腫的,三碗喝下去之後,腫塊全退,這是常有的事情;或者說按到身體脇肋有壓痛,一碗喝下去以後,十分鐘痛就沒有了。

 

柴胡湯是很猛的,它的猛,跟大黃、芒硝讓人狂拉肚子的猛,力道上是很接近的。當柴胡開到二兩四……或者說照張仲景的開法的時候,它是很厲害的。

 

「重開機」的現象在病人身上,往往會表現得蠻戲劇化的,這一點我們要知道,當我們要開柴胡湯給別人,覺得這個人的身體偏虛的時候,這個瞑眩反應要講清楚,不然當他的身體在重開機的時候,他的家人可能會撐不住。

 

但,相對來講,如果感冒是沒有經過誤治,發現是柴胡湯證,就抓了一帖柴胡湯喝,那過程往往倒很像是:

前一刻,還在生病;下一刻,人坐在客廳裡看電視笑嘻嘻,家人走過來,問説:「你怎麼看電視看得這麼開心?你不是生病了嗎?」然後自己才發現:「對喔,我本來不是在生病的嗎?」就是,連「生病」這件事,在病好之後都一起順便忘掉──大概是這樣的感覺。

 

桂枝湯或是麻黃湯,都還有一個「發汗」這樣看到病邪被擠出來的過程,可是柴胡湯不是,柴胡湯吃下去可能會發汗,但不是必然──它是所謂的「和解劑」(當然現在大家也曉得它的『和解』不曉得是用了什麼黑道的霹靂手段達成的就是了……)──柴胡湯就好像在身體裡某個看不見的角落,放個果汁機,病邪就不知不覺都被攪進去,然後被打碎,因為它在沒有瞑眩反應的時候,喝起來讓人覺得「這帖湯好溫和」,比任何一帖湯都溫和,所以《傷寒論》才特別需要提醒我們,這個湯喝下去可能會有瞑眩反應。這個溫和,只是一種假象,病邪是被「暗殺」的,能夠暗殺人到「對方還手的機會都沒有就死了」的殺手,當然比明著對打的更厲害啊。所以如果有機會喝到二兩四的柴胡湯,或許就可以體會到或者有瞑眩、或者不知不覺當中病就被醫好,這樣的感覺。

 

接下來,我們再講回柴胡這味藥。在知道了它「推陳致新」的效果這麼強了以後,我們來看看柴胡這味藥,我們平常怎麼看待它。

 

我想要講到柴胡的話,首先要說柴胡在中醫用藥的一個特徵,就是它的用量:

重劑量、中劑量、輕劑量的柴胡,用起來彷彿是不同的三種藥。──我們一般如果是用黃連,五分黃連是有點寒、一錢黃連是更寒、兩錢黃連是蠻寒、四錢黃連是很寒、六錢黃連是太寒,對不對?

 

但,柴胡不是,柴胡的狀況是:幾分柴胡是一種藥性、幾錢柴胡是一種藥性,一兩以上的柴胡,又是另一種藥性。

 

如果我們說一碗湯裡面,有現今劑量八錢以上的柴胡,這是治「少陽病」,這個少陽病包含了什麼呢?當柴胡的濃度有這麼高的時候,它是可以動到人腦的下視丘這一類的開關的,就是這些體溫調節中樞、自律神經系統……這麼重劑量的柴胡有這種效果。

 

如果是用一二錢到六錢之間的話(通常是用兩三錢),那是用在「疏肝解鬱、調暢氣機」的時候,也就是說,雖然桂林本《傷寒論》裡的柴芍枳草湯,它的柴胡寫到半斤這麼多,但一般後代的人開宋本四逆散,用在調暢氣機、疏肝解鬱的時候,二、三錢就有效了,倒是不需要用到八錢以上。用八錢以上的時候,就是在治療關係到少陽病的時候。只是調暢氣機、疏肝解鬱的話,二、三錢就好了。

 

如果是用在像補中益氣湯之類的方子裡的時候,李東垣的補中益氣湯原方裡,柴胡只放兩三分,這麼一點點的柴胡在幹嘛?疏肝解鬱?我想那是疏不了什麼肝的。但這一點點的柴胡,可以有一個效果,就是為其他的藥指路,告訴其他藥說,「少陽區塊往這邊走」。比如說,在補中益氣湯裡面,它就把人參、黃耆的藥性,指到少陽區塊去。少陽區塊,我們基本上把它想像成一個像網子的東西,把這些補藥指到這個網子去以後,它就會沿著這個網子傳導。所以,一點點的柴胡,要說它是引經也行。但是,傅青主說這不叫做引經,李東垣的方子裡的這一點點的柴胡,它的作用叫做「升提」。這些補氣藥如果遇到了這一點點的柴胡,它們就會走上「上升之路」──走到三焦這裡,然後開始上升──所以當一個人的元氣整個垮下來的時候,要把元氣提起來,補氣藥裡面就要加上一點點的柴胡,這樣才可以讓補氣藥走上升提之路。

 

有一些醫家,認為補中益氣湯的升提效果要有柴、升麻兩味藥才能完成,但是,升麻這味藥,大家不要看它名字裡有個「升」字,就以為它多能升提,本草學家研究到今天,目前認為,升麻的升力到底還是「間接」的,它的主功能是「化濁」,濁化了,清氣才升得上來。直接升提的藥味是柴胡。所謂「柴胡升左,升麻升右」,我比較傾向於這種解釋。

 

所以我們就會說,輕劑量的柴胡,五分以下的,那是升提補氣藥用的引經藥;中劑量的柴胡,是疏肝解鬱、調暢氣機用的,症狀以「胸脇苦滿」為主;重劑量的柴胡,是處理少陽區塊的少陽病,症狀以「往來寒熱」為主。這三種使用方式下的柴胡,吃下去以後給人的感覺,是蠻不一樣的,就好像三種不一樣的藥一樣。

 

在大陸,他們就發現:重劑量的柴胡,有一種好像開開關一樣的效果。於是現在大陸也是中醫發展到極致以後變西醫了,他們把柴胡做高倍數濃縮的注射液,用來幹嘛?專門拿來退燒,代替西醫的退燒藥。西醫退燒藥退不下來的燒,柴胡注射液一進去,燒就馬上退下來,因為這麼高濃度的時候,它會強迫人腦部的體溫調節中樞轉過來。

 

可是,這樣用柴胡,我個人總覺得,這是對中醫的一種背叛。人發燒總是有原因的嘛,有發炎要消炎,有太陽病要發汗,陽明病要清陽明、通大便 ……總是有理由的,什麼東西都用柴胡,就好像什麼毛病都直接拔插頭,這機器會不會壞啊?

 

重劑量的柴胡可以這樣調節體溫,本來是件很偉大的事情,可是這樣把柴胡這個中藥用成西藥,我會覺得這樣用下去,對人的身體本質上的調理沒什麼幫助。不過基本上我們也不能說它錯,因為有的時候,有些病的燒一定要先退下來,像是所謂的熱性肺炎,不先把熱退下來,人就會被燒死掉,高濃度的柴胡注射劑一下去,這個熱往往就馬上退下來了。

 

於是,柴胡高、中、低三種劑量的用法,有人推測說,說不定柴胡這味藥裡面的有效成份,當它是輕劑量的時候,它只有其中的某幾種成份會有效,其他的成份還不到達有效的濃度、有效的量;中劑量的時候,某幾種有效成份才到達有效濃度;高劑量的時候,某幾種成份才到達有效濃度。

 

為什麼說「推測」?為什麼不說是檢驗出來?我們之前有講到,日本有研究柴胡湯化學分析的學者,檢驗到後來說柴胡湯是「不可檢驗之方」,用西藥的化學研究,這麼認真地去研究柴胡,研究到後來,說柴胡湯是「不可檢驗之方」!

 

他們就說:一帖柴胡湯吃到人的身體裡面,一種化學成份可以變成很多種不同的成份,不停地這樣變化,當幾萬種化學成份在不停地轉換的時候,怎麼可能知道有效的成份是哪一種或者哪幾種?西醫現在經過深入的研究,最後說出一句很公道的話,就是「柴胡湯不可西醫研究」,因為研究不了。這是目前西醫的結論,因為我們沒辦法處理這麼大的情報量。

 

如果問中醫的話,我想,不止一位中醫界的師長都感慨過「學中醫一輩子,也創不出一帖小柴胡湯」,看到這帖方子都覺得「可敬可畏」。為什麼會怕怕的?我們想想看,柴胡湯的比例,如果我們照一般用藥習慣,一味藥用一錢是這個藥效,兩錢是這個藥效,三、四、五、六錢都還是這個藥效,我們會把它用到二兩四這麼多嗎?也就是說,一般以「經驗法則」在操作的中醫,沒有機會觸及到柴胡湯劑量比例的領域,所以西醫在感慨柴胡湯不可研究,中醫在感慨「柴胡湯不可被創造」。只好說柴胡湯是上帝給我們的恩典,而中國的普羅米修斯張仲景把它拿過來放在這本書裡。因為說不定真的只能說,柴胡湯是某種類似太古高文明的開悟者所留下的。

 

如果我們要再講多一點柴胡「推陳致新」的藥性的話,有一種病我們也是用柴胡湯在醫的,就是瘧疾。我們都知道瘧疾之所以會發寒熱,那是因為體內的瘧原蟲在繁殖,瘧原蟲有它的孵化週期,人體會隨著這個週期,被激起體溫的反應。

 

柴胡我們說它是走少陽經的藥,瘧原蟲關少陽區塊什麼事?瘧疾是蟲在血液裡面,瘧原蟲要孵化,它的孢子是寄生在人的紅血球裡面的,寄生了瘧原蟲的紅血球,就是比較不健康的紅血球,可是如果瘧原蟲的孢子不住在紅血球裡的話,它也沒辦法孵化。

 

而,柴胡湯喝下去會怎麼樣?我們中醫有個說法叫做「截瘧」,就是在瘧疾發作之前就把它截斷。在瘧原蟲的孵化週期之間喝柴胡湯,裡面有孢子寄生的不良紅血球,就會被柴胡湯打碎,然後這個瘧原蟲就一代完結,絕子絕孫,病就被醫好。

 

柴胡湯對於血分是有高度的影響力的。我們古代的中醫有時不太能夠那麼精準地說氣跟血,但是以我們現在的臨床看柴胡湯,它的輝煌紀錄,也包括醫好過紅斑性狼瘡,紅斑性狼瘡,日本人把它叫做「膠原病」,膠原病是什麼?就是血液都黏稠得好像果凍一樣。廣義來講,膠原病包括到風濕性、類風濕性關節炎、乾燥綜合症等等。血液變黏稠這件事情,是「重劑量」柴胡的拿手好戲。它在身體裡引發的一連串機轉,讓人體的免疫功能整個活躍起來,以結果而言,就令血不結稠了。所以現在有一堆研究,在研究柴胡湯是不是可以治療癌症、免疫系統疾病……

 

不過,站在學習經方的角度,我還是要說,柴胡湯適用在什麼時候?適用在少陽證。沒有少陽證吃柴胡湯,都不能說是很對。因為到底來講,柴胡湯它不是補藥,要讓一個人的少陽區塊、三焦區塊強起來,請吃黃耆建中湯,那才是補藥。

 

因為柴胡湯就是這樣,讓人覺得它看似能改善肝細胞功能,日本人就狂吃猛吃,然後九四到九六年間就有八十八個人因為吃柴胡湯,吃到得間質性肺炎,其中有十個人死蹺蹺,九八年又死四個人──吃柴胡湯吃到肝陰虛。我們剛剛說瘧原蟲孢子寄生的紅血球,柴胡湯一次就殺光光;一個人的淋巴結塊,代表血液裡面有什麼東西在發炎,一帖下去以後十分鐘、二十分鐘就消滅,我們就知道它動到血的力道有多厲害。以為柴胡湯是保肝藥,長期吃的話是會有問題的。像日本人的間質性肺炎,用五臟陰陽虛實來說,肝陰虛會倒剋成肺陰虛,間質性肺炎是什麼?一般的肺炎是從外面來的感染,間質性肺炎就是沒有外來的感染,肺裡面的組織自己燒起來了。陰虛到自己燒掉了,肝被柴胡湯弄到肝陰虛,然後肝陰虛傳成肺陰虛,然後肺就燒掉了。

 

或者我們換個角度說,台灣的狀況是這樣:因為柴胡湯太容易被當成治肝炎的藥,因為拿它來治B型、C型肝炎「帶原者」,都有一定的療效,實脾且疏肝嘛。但是拿它來當保肝藥吃,並不能夠克服「造成肝陰虛」的副作用。曾有人在沒有柴胡證的情況下,拿小柴胡湯給猛爆性肝炎的人吃,結果,一吃就死。

 

因為那個已經是肝陽實在燒、肝陰虛得不得了,柴胡湯一下去,肝馬上爆掉,一吃就死。所以柴胡湯「是不是能夠保肝」這件事情,必須要看是不是有少陽證,否則的話用「好溫和的」柴胡湯是很容易出事的。

 

我們用小柴胡湯,有時只是治個偏頭痛、中耳炎──因為認為身側屬少陽嘛──結果沒有很對證,吃個幾天,就常常會造成肝陰虛的結果:早上一起來時牙齦就出血,人焦躁焦躁的。那也只好吃吃養肝陰的藥收拾一下它的副作用了:像直接猛補肝陰的一貫煎啦(這個我吃多兩帖就會拉肚子了,很陰),小小補肝陰的加味逍遙散啦、穩穩補的當歸芍藥散之類的。

 

「柴胡劫肝陰」之說,在對證的前提下,即使吃長期,也很罕見。所以一開始就是學經方辨證法學上來的老手,可能一輩子也遇不到這個現象。不少經方家都駁斥過「柴胡劫肝陰」之說,不過,我倒是蠻常看到「劫肝陰」的現象的,大概是我自己和周遭的人都功力不到的關係吧?不純粹的學習者,比如說誤用小柴來調體質、或是一下子把柴胡劑用法推擴得太開的初學者,仍是有機會造出這個需要收拾的爛攤子。

 

柴胡如何對血分發生影響的這件事情,我們以後教到柴胡加石膏湯、柴葛解肌湯會講,我們今天對柴胡的介紹,先有一個大概的認識就好。

 

至於說柴胡的品種問題,我一向用量大,醜一點的柴胡也都有效,便不如何在意了。我們臺灣進口的藥材,一般而言品質還好。便宜的藥材,也不太有攙假的問題。

 

……什麼?農藥?你平常在菜市場買的青菜水果就已經是最毒的啦,那樣都吃不死的臺灣人,又何必來找中藥的碴?大陸的中藥都放了一兩年才進口過來,哪裡有我們當季的蔬果毒?……什麼?薰硫黃?我硫黃平常都直接在生吃了耶?蠻補的不是?是那麼毒的東西嗎?……

 

 

 

小柴胡湯的方劑結構

 

接下來,我們來看小柴胡湯的結構,是如何作用的。

我覺得吃小柴胡湯,光是「感覺這個藥吃起來很溫和」這件事,就已經讓人覺得:這個方劑,不可思議。

 

我們看待柴胡湯是這樣子:如果柴胡湯,是用這麼大劑的柴胡,把這些藥的藥性都引進少陽區塊的話──

從前我對小柴胡湯有種認識,就是:這麼多的「去痰藥」半夏被柴胡引進少陽區塊,當然淋巴腫塊就消掉了。但我現在再想想,就會覺得這個說法有可能是捏造的,因為淋巴腫,往往是身體有別的地方在發炎,並不全是「去痰」就可以解決的。所以我覺得,我們只能說,以結果論,小柴胡湯能非常快速地清淋巴,過程是怎樣,我們不知道。

 

生半夏,切換交感神經到副交感神經,「通陰陽」的藥味,它也算是代表選手了。

黃芩跟柴胡一起進來以後,打通這個三焦之氣的的時候,同時可以把熱邪清掉。

 

其實光是看柴胡、黃芩、人參、半夏這個結構,就會覺得很厲害了。為什麼?因為如果你用過張仲景的黃芩湯,就會知道裡面同樣是三兩黃芩的比例,遇到黃芩湯證那種熱性的下利、痢疾的時候,那個人的脈,跳起來是又洪、又鼓、又有力,「奪奪奪奪」地有勁兒得很。黃芩湯的科學中藥,吃個五克下去,三分鐘內就可以感覺到那個脈,像洩了氣的皮球一樣馬上消掉,絞痛鬆開,拉肚子也止了。所以,黃芩其實清熱的機能是很強的,可以說是蠻寒的藥。可是用在柴胡湯裡面,一點都感覺不出來耶,三碗下去完全不覺得有被寒到,還覺得暖暖的、很舒服,實在是一個很不露痕跡的方。

 

我們可以說黃芩是跟著柴胡,去少陽區塊清熱;半夏可以說是把少陽區塊不要的水、痰飲丟掉;也可以說半夏、人參、甘草在合力降逆,因為前面說柴胡湯證的嘔吐,下針要刺「足三里」降氣,這是把氣拉下來「形成氣街」的穴。

 

柴胡湯裡用的生半夏,因為跟生薑煮這麼久,所以不太需要先用熱水泡過。如果用的是製半夏,最好加倍。不少好用的仲景方,到今天變沒效,半夏製過之後藥性降低太多也是原因之一。

 

人參的話,柴胡湯裡面用什麼參都可以,紅參、黨參、洋參……用什麼參都有效。

 

生薑跟大棗,一般而言都認為是補脾胃的,但是臨床卻發現柴胡湯如果不加薑、棗,還是有效。如果不加薑、棗就沒效的話,那薑、棗就是補脾胃的。但是補脾胃,人參、半夏、甘草這三味藥已經很夠了,所以薑跟棗在這裡的作用,恐怕還是我們在桂枝湯學過的,「調營衛」的這個作用,要用薑、棗來出入營衛,這個邪氣才能打乾淨,所以在柴胡湯裡的薑、棗,還是要以調營衛的角度來看待它。等以後教到〈虛勞篇〉,我們再來談仲景醫學「通營衛以實三焦」的獨家創見。

 

 

 

七小兼證的加減

 

【桂7-68/宋.96】

若胸中煩而不嘔者,去半夏、人參,加栝蔞實一枚;

若渴,去半夏,加人參,合前成四兩半,栝蔞根四兩;

若腹中痛者,去黃芩,加芍藥三兩;

若脇下痞鞕,去大棗,加牡蠣四兩;

若心下悸,小便不利者,去黃芩,加茯苓四兩;

若不渴,外有微熱者,去人參,加桂枝三兩,溫覆微汗愈;

若咳者,去人參、大棗,加五味子半升,去生薑,加乾薑二兩。

 

接下來我們來看這七個兼證的加減:

 

若胸中煩而不嘔者,去半夏、人參,加栝蔞實一枚。」 

如果是胸中煩而不嘔,要去半夏、人參,加栝蔞實,《神農本草經》裡「栝蔞」比較講的是栝蔞根的藥效,所以我們看《名醫別錄》說栝蔞實能「治胸痺.悅澤人面。」悅澤人面,就是這個藥可以當美容藥擦,但現在擦這個也不怎麼會有效,我覺得藥性比較寒涼的美容藥(西醫說的什『鎮定皮膚』的藥物),像天冬、黃芩、蘆薈……基本上對我們台灣人來說幫助都不大,因為擦了寒涼的美容藥,皮膚表面的氣更不通,會更容易出油,會白是沒錯,但是是會嚴重反光(油光)的慘白。還不如用比較通的暖藥。

 

栝蔞實這味藥,我是不需要說明的,因為整本書中張仲景的方劑本身,等於已經非常透徹地,告訴了我們栝蔞實這味藥在幹什麼。比較代表的是胸痺、或是結胸,就是當胸口已經有什麼東西在那裡梗住、不通的時候,能夠判斷出它是痰飲梗住的話,吃栝蔞實以後那整塊痰飲就馬上掉下來,所以它會讓胸部區塊偏熱的、整塊的痰飲,整個掉下來。藥效是很可以肯定的。不過張仲景用栝蔞實,一定是整顆搥碎,這個一定要記得!因為栝蔞實在用的時候,不連籽一起打爛的話,藥效幾乎是沒有,所以記得要連籽一起剁碎。

 

那我們說一個人的胸口堆積了很多痰飲、熱氣,這個人會胸中煩,那麼,胸中煩,柴胡湯的主證不是已經有心煩?胸中煩跟心煩有什麼不一樣?「心」煩比較是情緒上的,我們在梔子鼓湯有介紹過的,一直想著什麼事而覺得煩。而張仲景的「煩」字,如果是跟著一個「沒有意識的東西」,比如說嘴巴煩、大青龍湯證補充的手腳煩……就是那個部位怎麼樣都覺得不太對,可能是舌頭一直舔牙齒、手腳一直不停變換姿勢……所以這個因為痰飲瘀在這裡的「胸中」煩,感覺上跟「心」煩還是不太一樣的,大概是覺得悶得難受,坐或躺或什麼姿勢都不太舒服,這個感覺大概比較能定出栝蔞實的使用條件。如果僅是為了心煩,倒是不必用栝蔞實,梔子就夠了,或者柴胡湯本身也可以治心煩。光是心煩,不能確定需要用栝蔞實;胸口實質上覺得有什麼不舒服,才可以用。這個人胸口已經覺得熱了,半夏雖然去痰飲,但以胸口的痰飲來說,半夏不夠好用,胸口的痰飲,而且是熱性的痰飲,張仲景多半還是交給栝蔞實的。人參補氣補水,這個人的胸口已經塞住了,如果再用人參,恐怕氣更多、痰更多,更不通、人更不舒服,所以人參也就拿掉了。

 

若渴,去半夏,加人參,合前成四兩半,栝蔞根四兩。」

如果渴的話,渴症不加半夏,這是張仲景的基本打法,為什麼?我們在學五苓散證的時候就已經看到過,不管身體哪裡有積水,如果同時還渴的話,就表示某處水太多、同時卻還有某處水不夠,需要把多的水調度過去,回收來潤養缺水的地方。當某個地方水還太少的時候,半夏遇到身體不要的水,會直接把這個水丟掉,那就沒有回收的機會了。所以渴症的時候不用半夏,相反地,我們加點補津液的人參,把人參加量,並且,加栝蔞根,它可以像葛根一樣把津液升提,但不會散到頭,大概只到胃這裡,人的津液就會比較充足,這是渴的話,補津液的方法。

 

若腹中痛者,去黃芩,加芍藥三兩。」 

腹中痛,如果肚子絞痛的話,讓它可以鬆開的是什麼?加芍藥對不對?柴胡證的腹中痛,有沒有可能牽涉到膽結石?有可能。就算是膽結石,芍藥、甘草結構也可以了,所以腹中痛,可以用芍藥把它鬆開。可是基本上,肚子會絞痛,大都是肚子比較冷,肚子已經在冷的情況下,用芍藥已經很寒了,如果再放黃芩,就有可能會太寒,所以讓它不要太冷,黃芩就拿掉了。

 

若脇下痞鞕,去大棗,加牡蠣四兩。」 

如果是脇下痞硬,柴胡湯的脇下痞硬,可以說有三種型式:一種是按到就會覺得痛,廣義來講,這樣就算;或者是,淋巴有結塊、一坨坨的;另外就是摳進去一點,覺得有硬硬的東西,那是肝或脾腫大,這三種都可以。 

這樣的時候,加牡蠣殼、去大棗,去大棗是因為,大棗是保水的,牡蠣殼要把痰飲化掉,如果不去掉保水的大棗,那麼這個痰飲可能就拿不掉,那麼,我們要介紹一下牡蠣殼這味藥──

 

 

牡 蠣

 

牡蠣殼是一味什麼樣的藥呢?

 

《神農本草經》:

牡蠣上品:一名蠣蛤.味鹹平.生池澤.治傷寒寒熱.溫瘧洒洒.驚恚怒氣.除拘緩.鼠瘻.女子帶下赤白.久服強骨節.殺邪鬼.延年。

 

它說,牡蠣殼味鹹平。如果有一個藥,它的味道是鹹的,我們中國人說「鹹味可以軟堅」對不對?

日本人舉例就說:「鹹能軟堅,就好像我們很愛吃的醬菜,醬菜裡那些黃瓜類的脆東西,醃過以後都變軟了,所以,鹹,果然能軟堅!」

 

這樣說有沒有意義呢?其實還行,就像現在,牡蠣殼幾乎已經是肝腫大、脾腫大必用的藥了。所以無論是淋巴結腫一坨一坨的,或者是有肝腫大、脾腫大的跡象的時候,牡蠣殼都會有用,它確實有這個效果的,你就把那腫大的肝、脾當黃瓜醃到乾扁吧。

 

如果我們用中醫形而上的論點來說牡蠣殼的話,就要從「痰症」來說起,我們身體裡的液體,它會變成果凍狀,那基本上就是變成痰了對不對?身體的液體為什麼會變成痰?我們說「活水」叫「津液」,「死水」叫「痰飲」,所以一定是這個液體裡的生命能,離開這些液體了,這些液體死掉了以後,開始變質、變成黏稠的果凍狀。

 

這樣的狀態,我們可以說是「身體裡面有某一滴水,失去了它的靈魂」。那,如果有某味藥,它可以幫水「招魂」,可以把生命能叫回來,讓它重新「附體歸位」呢?那麼,這個水是不是就可以不要變成痰飲了?

 

我這樣講,或許非常虛玄,但我們中國人用牡蠣殼的時候,確實是在用這樣的想法:

怎麼樣的想法?像牡蠣這麼厚的殼,它是扒在漲潮、退潮水線之間的岩石上的。所以中國人說,漲潮的時候,海水衝上來,這個牡蠣,還是這麼屹立不搖地扒在這個地方,頂住這個漲潮的海水,吸納水中精氣,而長出那麼厚的殼 ……等於是,當水拖著這些水裡面的氣升上來的時候,它可以在那個地方穩住不動,所以,它可以鎮住水裡面衝上來的氣。

 

因為那時候中國人不知道漲潮是因為萬有引力,所以就認為是水裡面的氣要衝上來,說它可以鎮固這個從水中衝出來的氣。

 

另外一味和它相對的藥,是龍骨,龍骨是什麼?就是古代巨大動物的化石,它已經在那裡埋了幾千幾萬年了,失去靈魂很久了,每天都在等,看靈魂什麼時候回來,所以吃下去以後,靈魂就回來了。──龍骨是把離開身體的靈魂抓回來;牡蠣是把離開體內液體的元氣抓回來。

 

所以牡蠣殼磨成粉,撲在身上可以幹嘛?可以止汗,因為「汗」是身體內的水裡面的元氣離開它了,氣化掉了,所以才會被身體丟出來,牡蠣殼塗布在皮表,這個元氣一歸位,身體就會覺得「這些水還沒死」,就不放它流出來,汗就不流了。

 

所以牡蠣殼的止汗、去痰、甚至是敷燙傷的水泡,基本上都是用這樣的一個角度:把離開這個水的元氣,再抓回水裡面。

 

中醫書常說它是「除痰聖藥」,元氣回來以後,這些死水就不再是死水了,又變回津液了──是用這樣的角度在看它。這跟皂莢、竹皮、白芥子、半夏之類的把痰刮掉、滑掉、挖掉、轉移掉而排出體外的藥物,基本路數是有一點不同的。

 

治傷寒寒熱.溫瘧洒洒。這種說法,其實多半指的比較是痰飲症,如果不牽涉到痰飲症的話,它治療寒熱的功用,跟柴胡還是不能比的,它治療的寒熱,比較是一個跟痰飲相關而產生的一種寒熱。

 

驚恚怒氣。我們之前教真武湯治療高血壓的時候,有順便提到一個鎮肝熄風法,鎮肝的藥就有用牡蠣對不對?當一個人生氣、氣往上衝的時候,肝是一個藏血的臟對不對?氣往上衝,不是好像也是身體裡面的血液,突然澎湃洶湧地從肝裡面跑出來了?牡蠣就可以把這個氣壓回去,就是所謂的「潛鎮肝陽」,我們在治療高血壓、暈眩的時候,用這個藥來平肝陽,是常常有的。當然,更貼切的一種說法,那是指「柴胡加龍骨牡蠣湯」證的所謂「精神創傷」的「驚痰」,那個等我們教到了再說。

 

除拘緩,如果說一個人會反覆「抽緊、又鬆開」的話,那種症狀是癲癇症的一些症狀,這個癲癇病在我們中國人的辨證點裡面,大多都是把它放到痰證的,就是這個人有受過驚嚇,所以他的身體殘留了痰。為什麼人受過驚嚇,身體會殘留痰?這件事情我們也留到柴胡龍骨牡蠣湯再來講,但是,基本上的假設是,一個人受到驚嚇之後,身體會產生痰飲,而這個痰飲,會讓這個人以後的生活都處在一種神經短路的狀態裡,大概是這樣。所以,以一個除痰藥來講,治療這類痰飲的疾病是很有效的。

 

鼠瘻,這是什麼?這是淋巴結長一坨一坨的,身體裡面的液體,在那裡瘀住不通,好像老鼠在牆壁裡打洞做窩一樣,這個淋巴結一坨一坨的症狀,小柴胡湯加牡蠣有效得不得了。當然,如果是虛勞慢性的話,還是要黃耆建中湯、桂枝龍牡湯;毒性的要用五香連翹湯之類。但急性的,立刻發,要立刻退的話,小柴胡湯加牡蠣,好用。

 

女子帶下赤白,我平常用牡蠣殼都是用生牡蠣,後世用牡蠣,常常是在藥局買煅過的、用火烤過的,用火煅過的牡蠣殼,因為烤乾之後更多點止澀的效果,可以止血,可以讓一個人的津液不要流出來。不過,如果是白帶的話,其他比較好用的方我們也教過了。

 

久服強骨節,牡蠣吃下去是很「補精」的一味藥,以今日化學來說,除了鈣很夠之外,它更是很好的補「鋅」劑,男人吃多了很容易讓太太生男孩。所以兩重效果加到一起,強骨節也是有可能的。而龍骨,則是補「鎂」劑,中醫就歸到補「氣」藥了,和補「精」的牡蠣有著這樣的差別。

 

殺邪鬼,因為我們說,牡蠣治療的痰症,往往跟受過驚嚇是有關係的,人受驚、變的精神錯亂等等這一整塊的疾病,牡蠣是有很好的療效的,我們之後看柴胡龍骨牡蠣湯的時候,就可以看到。

用這樣的象徵符號,我們大概可以看出,牡蠣是如何在中醫形而上的本草學脈絡裡面,被當成一味除痰的藥物。

 

若心下悸,小便不利者,去黃芩,加茯苓四兩。」

如果一個人是心下悸、小便不利 ……其實心下悸,昨天就有助教問我「心下悸跟心悸一不一樣?」,我說:「不太一樣,心悸是心陽虛或者心陰虛,感覺到自己的心碰碰跳。而『心下』悸,比較是胃這個地方有水,腫了,擠上來,所以下面一點的地方會有頂到的感覺。」

可是這個地方,張仲景其實有點講糊掉。他說去黃芩、加茯苓,其實心悸或是心下悸,都可以這樣用的,因為茯苓也護心陽,也去胃水。

如果是心悸的話,去黃芩是因為心陽虛,上焦已經虛了,黃芩會清到上焦熱,所以不加黃芩。如果我們下次來整理古代方劑對少陽區塊的認識,根本可以說:心火、心包之火,都是少陽區轉上來的,中醫黑話所謂「木生火」的機轉。加了黃芩以後,三焦一冷,心就沒有火了。

 

小便氣化功能不好的話,我們不加黃芩,免得傷了胸中大氣。加茯苓是要為了增加它的氣化功能,這不難理解。

 

若不渴,外有微熱者,去人參,加桂枝三兩,溫覆微汗愈。」

如果不渴而外有微熱,在太陽病裡面,蠻清楚的一件事情是,柴胡湯跟太陽證是混在一起的,不渴而外有微熱這件事情,其實讓人看到這是太陽病的特徵,比如說,柴胡湯證跟葛根湯證,常常是混雜的,葛根湯證就是感冒的時候,雖然惡風寒,但的確皮膚是覺得有點燥熱燥熱的,這樣的情況是常有的。

這時候怎麼辦呢?會悶住人發表的人參,拿掉,但是加桂枝三兩,然後溫覆微汗,就是把柴胡湯跟桂枝湯合在一起用,加了桂枝的話,柴胡湯本身已經有薑、棗了,所以桂枝湯的驅邪結構已經有了,這樣子就可以當桂枝湯、柴胡湯合併使用,這樣來處理。

 

古代《輔行訣》的柴胡湯是有芍藥的,如果是有芍藥的柴胡湯加上桂枝,根本完整的一帖桂枝湯就包含在裡面啦。其實如果柴胡湯放了芍藥,也還不錯,劫肝陰的問題,會減輕很多。近代也有人堅持小柴胡湯有芍藥效果才會好。不過我想最重要的,還是柴胡證要認得準,不要放了芍藥就肆無忌憚地亂用。

 

若咳者,去人參、大棗,加五味子半升,去生薑,加乾薑二兩。」

如果是咳嗽的話,人參、大棗都拿掉,因為要幫忙肺部和脾胃除痰的話,就不要放這些增濕保濕的藥。拿掉之後加五味子,五味子我們都知道它可以鎮固這個上衝的氣、讓人不要咳嗽。

然後,生薑換成乾薑,生薑會讓氣更上衝,如果咳的來路是在喉間(如說射干麻黃湯),或是肺痿病的肺氣整個垮下來(《千金》生薑甘草湯、《千金》桂枝去芍藥加皂莢湯、炙甘草湯)的話,要用生薑把藥性開上去(以及〈虛勞〉黃耆建中湯加減);但引起咳的感覺的那些東西若在氣管底部、肺底,就不適用生薑。

把它換成乾薑的話,它可以加強脾胃的運化,把這些水代謝掉。

 

但是,同樣是治咳,這裡又不同於小青龍湯、或是真武湯加減中,所謂的「仲景止咳鐵三角:細辛乾薑五味子」。它沒有用細辛,這是為什麼?

因為真武湯或是小青龍湯的咳,都是一個寒症,平常是真武湯證的體質,等到有外感咳嗽的時候就變成小青龍湯證;小青龍湯證就是水毒體質的咳嗽,水毒體質基本上就是身體裡面很多冷的死水,所以它有寒、需要細辛把水中之寒刮掉。

可是,柴胡湯證它整個框架,基本上是偏在熱症這邊的:從「沒什麼寒熱」到「比較熱」的範圍。所以不會需要把痰飲裡面的寒氣刮掉;因為它不寒,所以不會用到細辛。這個也是很簡單的理路。

 

 

柴胡湯與消化軸的水源

 

最後我們要再看一條,來看柴胡湯跟口渴的關係、跟通大便的關係,來理解柴胡湯吃下去之後,人的這些症狀為什麼會好?

 

【桂9-54/宋230】

陽明病,脇下鞕滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯,上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解也。

 

這裡在說陽明病,陽明病會發高燒、大便不通。

高燒、大便不通可不可以構成陽明病的基本條件?可能可以,脈可能是洪大的,可是,這個人又有什麼症狀?

 

脇下硬滿、吐、舌苔是白的。真正的陽明病,舌苔照理說是黃的,如果陽明病舌苔是白的,那代表裡面沒有燥熱,沒有陽明的燥熱,而是有水氣被悶到了。這個人為什麼會大便大不出來?陽明病要趕快用下法,把大便打出來,是因為大便在裡面燒乾了身體,再不下的話會把身體燒壞。可是,舌苔是白的,表示沒有這回事,那大便不通要怎麼辦?

 

這條是在告訴我們,用這個方法辨認出「陽明中的少陽」,於是用了少陽藥之後,他的腸道就會恢復濕潤,然後大便就可以下來了。所以在這個脈絡之下,可以看到柴胡湯是可以拿來當做通大便的藥的。

 

而這一條,其實也解釋了少陽病的咽乾是怎麼回事,他說用了柴胡湯之後,上焦得通──少陽區塊被打通了之後──身體的消化道就會自動地,津液得下,就自然而然地,津液會恢復灌溉消化道,那我們如果把「津液的輸送」跟「三焦水道」看成是一體的東西,意思是說柴胡是清淋巴、通三焦嗎?

 

其實這樣的說法都不是很適合。因為同樣是牽涉到「三焦水道」,可以有五苓散證、豬苓散證、柴胡湯證、結胸病、文蛤散證……所以,要看是在哪個主證框架下才開哪一路藥,所以三焦水道這件事,可能在不同的區域上有重疊,以水的運化來講,是太陽病的範圍;以淋巴的走法來講,它可能是少陽病的範圍……所以這個東西很難說它一定是屬於什麼。

 

但這些複雜的問題,在張仲景的辨證法之中,都會變成可以解決。

 

所以這一條,首先是教我們認出陽明中的少陽,用了柴胡湯之後,身體就會恢復灌溉自己的機能,於是腸子就潤了、就可以出一身汗解、或大便就出得來了。

 

所以柴胡湯證,當少陽機能失調的時候,消化系統灌溉自己的能力會消失,所以喉嚨就會乾掉,一旦這個失調的狀況修復了,內臟就可以恢復它原本該有的濕潤度,所以用這一條,來解釋柴胡湯喝下去以後,它的藥性對於人體的消化器官,可以有怎麼樣的影響。

〔小布整理〕

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