〔摘自《傷寒雜病論》慢慢教2008/02/17第二十二講〕

 

1. 桂枝湯的走法

重新講回桂枝湯調榮衛(或營衛)的過程。

桂枝湯是最早講的湯劑,桂枝湯的基本結構,桂枝湯方子的走法,很像從人體的太陰區塊開到太陽區塊去,就是足太陰脾經跟足太陽膀胱經,桂枝湯的藥性,當被人體吸收時,是最先從脾胃被吸收,脾吸收後的東西,先被送到心臟,桂枝湯裏的桂枝,可以從心臟裏沿著動脈的血管走出來,(桂枝本身是一種袪風的植物,中國的本草證明,如果把肉桂的樹枝做成釘子,釘到別的樹木,別的樹木就會死掉,木之氣就是勾芒之氣,也是風之氣,所以桂枝能夠把風氣解掉),如果桂枝不用藥去引導它,它就會在血管裏面,這樣的話,桂枝湯證是衛分受風,血管裏走的是營氣,血管、脈管裏是營氣,血管、脈管外才是衛氣,要把桂枝袪風的效果帶到衛分來,就必須加上生薑,(因為生薑是一個在地底下長,每一個分叉都很接近直角,是會分叉能量的植物,所以中國古時就說,孕婦如果吃太多生薑,生出來的小孩手指頭會多一個,因為能量會分叉掉),這樣的方法,讓桂枝的藥性被生薑分叉,才能走到衛分去袪風。

 

桂枝把血液往外打,芍藥就把血液往裏面收,芍藥能放鬆平滑肌,平滑肌一放鬆,這地方的靜脈就會放鬆,平滑肌是構成內臟的肌肉,就會把靜脈血拉回來,芍藥把血收在身體中間的部份來養血。

 

生薑這種讓桂枝能量能夠更分叉走到更外面的藥物,跟生薑相反的藥就是大棗,也就是在桂枝湯的調節,可以看出來生薑.大棗的藥性。

 

人體接受藥物跟食物,好像味道愈濃厚,會比較走進裏面,走進下面,味道比較辛辣、粗糙,會比較走到外面,所以有些藥物是往外往陽的方面走,有的藥物往裏面往陰的方向走,生薑吃起來真的要比桂枝辣,能夠把桂枝的藥性更往外推一點,這是一點,可是桂枝湯有一個跟生薑相反的藥物,就是大棗,生薑是一種袪趕水氣的藥,可是大棗是保住水氣的藥,中國本草學家就會說:「大棗是榨不出汁的。」,大棗的特徵是它的木頭需要很多鋒銳之氣,大棗在結果之前,喜歡人家拿鐵斧頭去砍,它就會長得很好,棗樹也是有刺的,代表它的鋒銳之氣,可是它得到了鋒銳之氣,它的木頭長得非常紋理細緻,就好像鋒銳之氣在棗樹都會化為陰柔的感覺,像這樣的果子,如果吃進肚子裏,就會把身體內比較粗糙的氣,變為比較陰柔,就會愈往營分,往陰的方向走,不往陽的方向走,所以大棗可以導引、補入身體的營分裏,神農本草經說:「大棗主十二經。」,走在「經絡」裏的是營氣,是比較細緻的氣,而比較粗糙的氣,會走經絡外,形成衛氣,所以「大棗入營,生薑出衛」,這是桂枝湯桂枝跟芍藥的循環之外的一個營衛的循環,由大棗跟生薑完成。像「大棗入營,生薑出衛」的藥性,在張仲景的著作會看得非常清楚。

 

可是如果是看一般時方的本草書,就說比較後期的本草書,也有很多時方的理論在裏面,因為時方理論的本草,是看它的歸經,現在的《本草備要》,一開始都說這藥走什麼經,可是生薑的藥性跟大棗的藥性其實不太能用歸經來看,所以如果讀什麼本草備要,或者一些時方的醫家註解張仲景的書,往往會看到生薑大棗的走法會讓人覺得很混亂,比如一般如果看《醫宗金鑑》的《傷寒論》的註解,會覺得袪風的就是桂枝,桂枝就可以治到衛氣這邊來,其實光靠桂枝是不太能夠走到衛氣,不能完成這個動作,必需要有生薑。
關於經方內藥物的邏輯,有時會被後來很多的理論傷害。

 

 

2.【7.22】的說明 

【7.22】病人常自汗出者。此為榮氣和。衛氣不諧也。所以然者。榮行脈中。衛行脈外。衛氣不共榮氣諧和故也。復發其汗則愈。宜桂枝湯。

 

【7.22】、【7.23】日本康平本的《傷寒論》,它的【7.23】是比【7.22】低一格的,也就是在唐朝的傳本是【7.23】有點是【7.22】的註解文,所以也可以從這角度來看它。

 

【7.22】、【7.23】是談莫名的出汗、發熱,之前太陽篇關於出汗的方,比如說桂枝加附子湯,桂枝加附子湯是患者的衛氣已經太虛了,所以汗水不能收住,汗水就一直流,愈流這患者就覺得愈累,而且汗好像不會停,這是表陽虛的桂枝加附子湯證,要用桂枝湯走營衛,然後用附子補陽氣。

 

 

3.衛氣的四個管道

現在的【7.22】不是桂枝加附子湯證,要會分辨,這條是說有種患者「病人常自汗出者」,就是這種患者常常莫名其妙會流一身汗,這患者的狀態是「此為榮氣和。衛氣不諧也。所以然者。榮行脈中。衛行脈外。衛氣不共榮氣諧和故也」這個地方是說血管裏面、經絡裏面走的氣是比較細緻的榮氣,血管外面、經絡外面,從肌肉到皮膚外是在外面保衛我們的衛氣,張仲景的太陽篇是很關係到榮衛二氣的,衛氣在人的身體有四個源頭,其中一個是六經傳變說:「衛氣是比較屬於足太陽膀胱經的運氣區塊。」,足太陽膀胱經如何有衛氣?它比較受腎臟命門之火,把身體的水氣燒熱了,然後從背部上來,然後由頭頂下來,氣燒上來時,形成人體的大氣層,保衛身體不被外來的侵襲,這是其中一個源頭。

 

另外,因為衛氣分布到人體的表面,保護身體,人體的表面剛好是皮膚,是屬肺,所以衛氣跟肺氣一定是在一起的,所以衛氣有另一個源頭是肺,胸中大氣。

 

還有人的身體,水氣從後面直接上來,這是一條路,但其實不只這條路,還有所謂分叉在身體側面上來的三焦之氣,三焦之氣比較像是沿著身體的淋巴系統上來,三焦之氣也會匯聚到胸中,變中胸中大氣的一部分,所以三焦之氣也是支援衛氣的。

 

另外桂枝湯所走的源頭,是從脾出來,從太陰到太陽這一條,脾吸收了營養、能量,會從心臟輸布到血管裏面,再從血管裏面,分布到血管外面,也就是從榮氣分化到成衛氣的管道,桂枝湯所走的就是從榮氣分化到衛氣的管道,當然桂枝湯證的受風邪,(傷到衛氣的方法很多,可能是傷到後腦勺進來直接打到膀胱經上,也可能天氣太冷皮膚受寒),基本上這些都是傷到衛氣。

 

雖然衛氣有這四個源頭,桂枝湯選擇了從太陰脾出來到太陽脾表面這一管道,因為桂枝湯證是走這個管道,所以對這個證狀會有意義,這個證狀張仲景解釋,他說:人的衛氣如果很虛,人體就會很容易出汗,如果是桂枝加附子湯證,患者就是陽虛得很厲害,這患者汗出就不會停,可是這一條講的出汗,是有些人很容易出汗,但流完就停了,先決條件是這人沒什麼其它的毛病,沒什麼陰陽兩虛,其它的問題都先沒有。

 

這個辨證點有點難度,因為患者說好會流汗,到底是桂枝加附子湯證,還是桂枝湯?其實「很會出汗」這句話很曖昧,要問患者:「出汗容不容易停?」,如果汗出了不容易停,比較可能是桂枝加附子湯證的虛汗,還有要問患者:「出汗後人會不會累?」,因為桂枝加附子湯證的虛汗,是愈流人會愈累,而這條榮衛不和的出汗,是當人的衛氣變虛了,能量不夠,身體開始覺得可以放水份出去,(能量很夠,身體就會想留住水份),就會一直出汗,可是這患者張仲景說是因「此為榮氣和。衛氣不諧也」,就是經脈裏的榮氣其實是很OK的,可是外面的衛氣跟不上榮氣的水平,好像榮氣走到衛氣的這條路,有點塞住,所以衛氣在外面愈來愈虛損,虛損到某一程度,就變成在冒汗了,可是到底來說,這人的榮氣並不虛,衛氣虛到某一程度後,榮氣還是會拔出來支援衛氣,只是慢了一兩個鐘頭而已,所以汗還是會停,但是每次在衛氣需要榮氣時,榮氣不能在第一時間供應得上,這樣的狀況下,患者就會莫名其妙的留一身汗,然後也沒什麼特別的感覺,這樣的狀況還蠻容易遇到的,像這樣的醫案,在一開始發醫案時,就有發了,回家看桂枝湯的醫案,就有處理。

 

對這樣的狀況,張仲景就說:「復發其汗則愈」,再用桂枝湯發一次汗,因為桂枝湯是調和榮衛的方,能夠榮氣分布到衛氣的管道疏通一次,因為患者本來就不是有什麼大病,一旦疏通了,人就舒服了。

 

調和榮衛也可以調和陰陽,就像之前桂枝湯的醫案,就有好幾個醫案是有位患者左半邊會出汗,右半邊不會出汗,就是身體的陰陽不通,也是用桂枝湯來解決。

 

治陰陽不通只是桂枝湯的一個面相,治陰陽隔絕的還有厥陰篇的當歸四逆湯、烏梅丸。

 

 

4.【7.23】的說明、桂枝湯可以袪散風邪、調和榮衛、袪低燒、治出汗

【7.23】病人臟無它病。時發熱自汗出而不愈者。此衛氣不和也。先其時發汗則愈。宜桂枝湯。

 

病人臟無它病」,出汗有很多的可能性,有些出汗,不是屬於這個狀況,要分得出來,比如說,一位男患者,一直出大汗,心情很煩燥,口很渴,脈還很洪大,這個出大汗,是陽明熱,是白虎加人參湯證,已經不屬於桂枝湯的範圍。或者有人是因為太過於陰虛,所以患者晚上睡著了,會出一身大汗,這是陰虛的汗,要治療陰虛。所以先決條件下,要知道患者有否其它的毛病,這是第一個條件。

 

然後「時發熱自汗出而不愈者」,患者常常會發燒,會出一身汗,好像這個狀況都不會延續下去,也沒什麼好轉,動不動就這樣,「此衛氣不和也」,這是因為衛氣沒法的到足夠的能量,張仲景在用這個湯時,就帶給大家一個用藥的訣竅,「先其時發汗則愈」,如果這個身體的發熱發汗狀態,是沒有可以預測的時間,這就算了,可是有些患者就是下午兩點時,特別會發生,張仲景就說:「下午兩點時會出一身汗,代表12點到1點之間,榮氣供應的管道就已經供應不上了,所以就早一兩個鐘頭吃桂枝湯,把這條路打通,讓它供應得上,榮氣跟衛氣就可以調和的很好了。」,所以如果可以找到出汗或發熱的時機,用這藥就記得要出汗或發熱之前,使用它,這樣榮氣跟衛氣就可以做好朋友。在衛氣最需要榮氣時,供應榮氣。

 

這個地方有自汗出的證狀,【7.23】也有發熱的證狀,所以桂枝湯在臨床上也常被用來治療低燒,因為有些人的身體平常體溫就常超過37.5度左右,並沒有什麼大病,這個其實就是衛氣不能跟上榮氣的調和度的一個狀況,不像是真正的感冒的生病,但還是要注意,前提是病人並沒有其它病證,因為比如說氣太虛的補中益氣湯證,患者會氣虛發熱,又比如血太虛的當歸補血湯證,病患會血虛發熱,並不是每一種的發熱都是桂枝湯來處理,補中益氣湯會有補中益氣湯抓主證的方法,就是比較寸口的大小,當歸補血湯證就把左手的關脈,看肝的血虛不虛,這些是抓主證的方法,把所有其它的病都排除,就覺得這人好像沒有病,就是脈象看起來都沒有其它的病,而莫名其妙的有發熱,有出汗的狀況,可以用桂枝湯。

 

我一個朋友是沒事很容易出一身汗的人,也沒有很虛損,我就請他吃5、6g的桂枝湯,喝熱開水,發一身汗,就只發一次就好很多了,但是就算是沒有好轉,反正桂枝湯也吃不死人,發一次還沒好,就知道是桂枝加附子湯證,蠻好調整。這兩條用藥上沒有太大的難度。
桂枝湯不止是袪散風邪,也有調和營衛的功用,還可以治療出汗,或沒有其它病證的低燒。

 

 

5. 【7.24】的說明,及衄(流鼻血)跟【7.15】的分別

【7.24】傷寒。脈浮緊。不發汗。因致衄者。麻黃湯主之。

 

「傷寒。脈浮緊。」是比較偏麻黃湯證,脈浮緊不是麻黃湯證就是大青龍湯證,前面【7.15】太陽病。脈浮緊。無汗。發熱。身疼痛。八九日不解。表證仍在。此當發其汗。服藥已。微除。其人發煩。目瞑。劇者必衄。衄乃解。所以然者。陽氣重故也。麻黃湯主之)講的麻黃湯證跟這裏好像有點矛盾,【7.15】說如果得麻黃湯證,自己可以流出鼻血來,麻黃湯證就會解掉,可是這裏是講說:「脈浮緊的狀況,應該用麻黃湯給它發汗,卻沒有如此做,而流出鼻血來,這樣就要再吃麻黃湯。」

 

也就是說【7.15】是說如果患者的麻黃湯證透過流鼻血有解掉,這是最好,【7.15】也有說,如果它是麻黃湯證,吃了藥也有可能是不發汗而流鼻血的,這兩者的流鼻血意思是一樣的,就是寒氣直接被從血分逼出來,這樣也就可以了,因為麻黃湯證的寒氣是會比較凝聚在營分、血分,所以可以從血分出來。

 

但還有一個情況是這裏(【7.24】)講的,就是雖然流出鼻血了,可是【7.15】有補一句話「陽氣重故也」,就是身體裏面的抗病機能還算強,能量還夠,就能順利的把寒邪逼出來。可是有時的麻黃湯證,是鼻血己流出來了,可是身體沒有足夠的能量把寒邪之氣逼出來,所以要再給他吃一次麻黃湯,幫助他邪氣能夠排除乾淨,【7.24】日常生活可能比較用不到,因為很少人感冒到噴鼻血的,但是這條可以反過來看,比如說大塚敬節有一個醫案,他曾醫過一個15歲的少年,這個男孩子動輒就流鼻血,一直沒醫好,剛好變成麻黃湯證,他就給這患者吃了麻黃湯,治好感冒了,這小孩再也不流鼻血了,有的時身體會莫名流鼻血的體質,是因為身體裏面有寒邪,沒有能量把寒邪趕走,可是身體一直想把寒邪逼走,可是逼不乾淨,就會形成慣性的流鼻血,如果能夠觀察到這個現象,用一次麻黃湯,甚至用桂枝湯都可以,如果把寒邪逼出來,往往患者流鼻血的習慣就會消失。

 

上次講麻黃湯跟流鼻血,有講到中風,講到腦溢血為什麼要用麻黃劑來治療,如果不能用麻黃劑把身體裏重的寒邪拔掉,身體的代償反應就是會一直出血,這樣腦子就會壓壞,因為腦溢血如果只爆一次的話,沒有繼續出血,把寒邪趕走,這些血液,腦子會自已吸收掉,可是如果一直出血,會壓到延腦,人就死掉了,所以這種出血跟寒邪的關係,要了解。

 

小孩如果偶而流一次鼻血,是受了寒氣,那沒關係,因為自已衄解,如果是常態性的話,就要注意,如果是寒邪流鼻血,通常會有個特徵,就是流鼻血之前,額頭這個地方會有點頭痛,鼻血流出來了後,這頭痛會緩解,大塚敬節醫案的少年就會頭痛,鼻血流出來後,會比較舒服一點。一般太陽傷寒傷風的頭痛,不會集中在額頭這裏,比較可能是在頭旁邊、上面,或是後腦勺,可是麻黃湯的這個衄解,頭痛常常會在這裏,因為它等於是太陽膀胱經走到這邊,傳到內迎香,讓鼻血流出來,邪氣的聚集到鼻子上面,太陽病如果走到流鼻血這一關,它的頭痛會讓人跟陽明病很難分,因為陽明病的頭痛也是痛在這裏,這時候的辨證點,可能要以鼻血、惡寒、脈浮來抓。

 

 

6. 【7.25】:六、七日不大便,發燒、頭痛,要再視其小便是否為茶褐色,才能給承氣湯。

【7.25】傷寒。不大便六。七日。頭痛有熱者。與承氣湯。其小便清者。知不在裏。仍在表也。當須發汗。宜桂枝湯。

 

7.25】是延續上一堂課,張仲景一直強調一些事情,張仲景一直在告訴他的讀者,下法不要太急著用,也就是在那個時代,很可能張仲景以外的其它醫生,都不管三七二十一,就瀉藥先開下去,把很多人都醫壞。所以張仲景書裏就一直講:「不要急著用瀉藥!」

 

這一條又延續到這種調性,他說:「傷寒。不大便六。七日。頭痛有熱者。與承氣湯」,陽明病的陽明經證是白虎湯證,發燒、出大汗、會渴、頭痛,白虎湯證沒有便秘,但陽明經證傳的陽明腑證是大腸裏面大便乾燥,在裏面就有便秘的現象,就會變成發燒、出大汗,沒有大便,通常感冒、發燒,又六、七日不大便,有可能是陽明腑證,可是一般如果說是便秘,也有五、六日不大便的說法,一般的便秘患者,不見得是陽明腑實證,只是便秘,這個便秘可能是氣血太虛,所以腸胃道的運化很慢,所以就會便秘,所以五、六日不大便,或六、七日不大便,並不能證明這人一定是陽明病的腑實證,並不能證明這患者一定要用承氣湯去瀉它,有熱、發燒這也是一個關鍵點、觀察點,因為陽明病是發高燒,人的身體有熱,可是太陽病一樣有發燒,比如說桂枝湯證、麻黃湯證也可以發燒到38、39度,太陽病、少陽病、陽明病也可能頭痛,頭痛其實也不能證明什麼,當然這裏也給一個可能性,發燒、又便秘六、七日,又頭痛,如果是陽明病的頭痛,當然會比較靠近額頭這裏,可是在這一條裏,頭痛有否靠近額頭,根本沒有意義,因為接下來就講衄解之後頭就會痛這裏,所以在這一條,頭痛沒有太大的意義,在這樣的情況下,如果你是一個漢朝人,無論是一般的市面上的開業醫生,或者是張仲景,看到一個患者,發燒六、七日,也不大便了,會不會覺得「可以用承氣湯下下看」,會覺得大便會燒乾,趕快通掉比較好──多多少少會有這樣的思考。

 

於是張仲景為用下瀉藥,再下一個條件「小便清者。知不在裏。仍在表也。當須發汗。宜桂枝湯」,這句是說,如果真得到了可以用承氣湯的狀況,患者的腸子一定是非常燥熱的,當腸子燥熱又有邪氣陷在裏面,小便一定會變成茶褐色,意即當裏熱很重時,小便會特別的顏色濃,(有時上廁所小便的顏色變濃,是表示身體有裏熱),至少要在小便這事再做一次判斷,才能決定是不是要用承氣湯,如果小便顏色很淡、很透明,就要知道不大便這事,不是陽明病的事,而是有兩個可能:一個是太陽表證,(會讓身體的能量都到身體表面來對抗,就沒什麼能量做消化的工作,所以消化機能就會變得很弱,腸胃就會停擺,這是患病的過程,會發生的事情),另外一個可能是傷風、傷寒,風氣、寒氣進到腸子道,也是會引發不通暢,就是邪氣會進來,所以有人說是受風秘。

 

不管如何說都可以,主要是知道,既使是這樣的狀況,六、七日不太便,頭痛、發燒,如果小便是乾乾淨的,它非常可能還是在太陽表證。

 

 

7.患者已六、七日不大便了,如果不是承氣湯證,津液一定很乾燥,所以用桂枝湯,不用麻黃湯。

這個地方跟前面幾堂課談的逆流挽舟法,是講一樣的東西,就像前面講葛根湯跟葛根芩連湯時,講到有些患者狂拉肚子,拉出來的東西又熱又臭,可是這狂拉肚子其實是身體的表邪未解,造成身體有這樣的變化,先把肚子的邪氣拉到表去發掉才會好。

 

這裏也是一樣,這人的大便未下來,也是因為有表邪,所以腸胃道不能運行,一樣要把表邪拉出去砍,所以「當須發汗。宜桂枝湯,宋本是「當須發汗。若頭痛者。必衄。宜桂枝湯就是頭痛的人一定會流鼻血,(本來,我是想說,讀桂林本比較合情理,因為頭痛者必衄這件事,可能是一個比較罕見的現象,雖然到現在,還不能確定桂林古本的真假,但是桂林古本改掉宋本很多不合理的地方,所以也有人傳說桂林本是張仲景的第十二版教材,宋本是第七版,經過修訂,有此一說而已,我是覺得,如果張仲景的教材編到第十二版,是非常可能把「若頭痛者。必衄。拿掉,可能張仲景一開始遇到一個流鼻血的,後來又發現有些患者不會流鼻血,所以這件事沒什麼必然性,所以就拿掉──我是胡掰的),從這裏,看到幾點,如果保留了宋本的《傷寒論》的這句話,就會反過來形成一個疑問,就是:「感冒時流鼻血,要用麻黃湯,因為麻黃湯直接作用到營分比較多,這樣比較對得到營分中的寒邪,為什麼在這個情況下,又用要桂枝湯?」

 

首先,要回頭看宋本「若頭痛者。必衄。」的意義:如果這患者是陽明腑實證,小便是茶褐色的,當然他的頭痛是會痛在眉心這邊,可是如果不是陽明腑實證,而他的頭痛痛在這邊,代表這頭痛是太陽經要從衄解的頭痛,同樣看起來是陽明病的頭痛,它會多了一個痛到後來會有鼻血出來,鼻血一出來就讓人看出來「這是太陽經,不是陽明經」,也就是陽明經的頭痛是不會動到鼻血的,可是太陽經要祛除寒邪時,是會動到鼻血。等於是「若頭痛者。必衄。這件事是在標示雖然他的頭痛是痛在陽明痛的地方,可是出來是鼻血,所以代表是太陽的,是這樣在辨證。

 

但是這個拿掉也好,因為並不是這樣的患者,人人都要噴鼻血給你看,所以這句話有時候也是蠻邪的,等不到鼻血怎麼辦?當然不是陽明腑實,可是如果你時常會頭痛流鼻血,理論上要用麻黃湯把血分的寒氣開出來,可是在這個地方,為什麼退一步用桂枝湯?當然,要祛逐太陽經的風邪,用麻黃湯跟桂枝湯來說,桂枝湯的袪寒邪的力道比較弱,桂枝湯比較能作用在風傷衛的狀況,寒傷營是比較用麻黃湯,可是在這裏不得不用桂枝湯的理由,是因為這人已經便秘了六、七日,如果這患者的便秘不是需要用承氣湯的陽明腑實證,代表這患者的腸道比較沒有津液,比較乾,當患者的腸道比較乾,桂枝湯的入營出衛的藥味是平衡的,桂枝湯用了後,會使這患者不會被抽乾。麻黃湯是一個非常專注在營分,然後把營氣逼出來變成汗的一種藥,所以用了麻黃湯一定會對營氣傷得比較多,營氣傷得比較多,這人的血跟津液就會比較少,已經在便秘的人,就不一定禁的起麻黃湯再傷血至這件事,這個前提下,就要把麻黃湯換成桂枝湯,這條在臨床上的指標,麻黃湯是取汗於營,桂枝湯是取汗於衛,像同學就問我:「我的小孩有流鼻血的現象,可以吃麻黃湯嗎?,我就說:「看大便順不順?如果是兩三日才大便一次的,用麻黃湯可能會害他大便更不順,就要做一些調節。」,這也是用麻黃湯要退一步,調節成桂枝湯的狀況。

 

 

8.【7.26】:傷寒用麻黃湯發汗過了一次,如果半日後又發作,第二次發汗,要用桂枝湯,忌用麻黃湯,以防脫陽。

【7.26】傷寒。發汗已解。半日許復煩。脈浮緊者。可更發汗。宜桂枝湯。

 

張仲景書裏如果寫發汗,通常是指麻黃湯證或者用麻黃湯之類的藥,因為桂枝湯比較是解肌,不是說發汗,但這不是那麼嚴格,有時,麻黃湯證用麻黃湯發一次汗,覺得身體舒服很多了,但是感冒這種邪氣有的時候不是一次袪趕可以完全好的,發汗發太少也不乾淨,發汗發太多可能汗孔太開,邪氣又回來一點,這一點殘留的邪氣,在幾個鐘頭後又開始重新繁殖漫延,同種邪氣又開始坐大,所有的證狀又回來,當正氣覺得邪氣在糾纏不清,患者會有煩的感覺,另外會變回有表邪的脈,變得浮緊,這裏的脈浮緊,宋本寫「脈浮數」(數,脈跳得很快),脈浮緊和脈浮數,都是有意義的,因為病邪在漫延時,脈會跳得比較快,病如有傳的話,這患者會比較煩,脈會比較快,(所以脈變得數,是病在擴展狀態,身體會有的反應),而浮脈緊是標示病邪又回到麻黃湯證的寒邪狀態,它雖然回復到原來的證狀,可是張仲景給了一個叮嚀,就是如果要同樣麻黃湯證,要再發汗時,請不要再用麻黃湯了,因為用麻黃湯是因為汗孔都封死了,用麻黃湯打開出汗的管道,如果半天之前已經用麻黃湯開過汗孔一遍了,可以第二次證狀還是相同,汗孔還是閉的,但是這時汗孔已經被打鬆了,即使這患者是無汗,第二次發汗用桂枝湯就可以,不要用麻黃湯,如果再用麻黃湯,這患者的汗孔沒有束得那麼緊,就會脫陽,這條叮嚀:如果用過一次麻黃一族的發汗劑,第二次再發汗時,就不要再用麻黃劑,用桂枝湯,上次還沒講這條時,助教感冒打電話給我,問我要再用第二次麻黃湯嗎?我想:糟糕了,教助教的班要害死人了!趕快問助教尺脈有否虛?先吃小建中補好,補好再用桂枝湯發就好了,後來助教就用桂枝湯發好了,其實第二發不要用麻黃,麻黃會讓人變虛,所以顧護人的正氣是很重要的。

 

見到邪氣,並不是把邪氣趕走就好了,要緊是這人本身的生命能、元氣是否能夠保護在很好的狀態,所以在這條寫什麼,都不用記得太清楚,至少記得:如果得到這種汗孔沒有開的這種麻黃湯類的病,第一發可以用麻黃,第二發就不要再用麻黃了,麻黃湯要用的時候要小心。

 

 

9.【7.27】陰陽自和

【7.27】凡病若發汗。若吐。若下。若亡血。亡津液。陰陽自和者。必自愈。

 

【7.27】、【7.28】這兩條都是在講「勿治」的學問。「勿治」就是不要加以干涉,【7.27】說在治療一個病人時,可能用過發汗法、吐法、下法、也可能這患者有失血,比如說這患者可能剛好是產後,或是剛流過鼻血,或是亡津液,就是當用了下法了或其它的方法,大汗都會傷津液,病患在治療時受到這些損害,現在把病治得差不多了,可是病人這些治療過程的瘡傷,要不要處理?

 

陰陽自和者。必自愈」,也就是說,患者身上的病邪已經離開了,比如說可能用麻黃湯發了大汗,但雖然這患者被發得很虛,津液也沒有了,至少他邪氣已經趕走,就要去看他是不是身體真的已經可以不用處理,稍微把一下脈,看患者是不是已經陰陽自和,(陰陽自和有很多講法,如果用脈象來說,就要把一把,如果同學平常有在把脈,把脈就不會這麼困難,如果脈象已經回復到以前的狀況,就OK,如果上焦脈(寸脈)和下焦脈(尺脈)是跳得完全不一樣的,或是左手跳法跟右手跳法是完全不一樣的形狀,大小、強弱都差很多,寸關尺都差很多,左手跟右手差別太大,代表身體的陽跟陰是不和的),這樣可能要有一些挽救的措施,如果把到的脈,三部,浮中沉,左右手都有一個同樣的調子,身體的每一個部份都有一個共同的感覺,這個臟跟那個臟都有一個共同的調子,代表身體有一個正常的能量發動了,如果是這樣,就算身體有什麼損傷,也不用理它,讓患者喝點稀飯,多休息,讓身體的運作幫患者復原。

 

陰陽自和還有一個講法,摸患者的皮膚,是有一點濕潤的感覺,不是出汗,不是乾乾地,因為人如果陰陽不調和,皮膚是會乾乾的,皮膚有些濕潤的感覺,嘴巴沒有很渴,因為生病之後,多多少少會有點渴,但是沒有渴到很煩燥的感覺,可以問病患,如果吞口水,還有口水嗎?患者說:「還好」,有口水就有氣可以上得來,所以嘴巴還有口水,皮膚還能濕潤,這也是陰陽自和的象徵,張仲景為什麼要這樣講?因為【7.27】、【7.28】講的都是很一樣的。

 

 

10. 【7.27】、【7.28】:不要醫療過當。

【7.28】大汗之後。復下之。小便不利者。亡津液故也。勿治之。久久小便必自利。

 

大汗之後。復下之」,大汗之後,又用了下法,但這裏不是醫壞,因為有的時候表邪用發汗法,有些表邪轉到裏面,變成陽明腑證,所以要用下法,這是一連串,不是誤治,但是即使不是誤治,病人又出了一身大汗,又狂拉,津液一定是受損很多,身體的水份一定不夠,經過了這麼多的療癒的過程,如果病人跟你講:「我好久都沒有尿了?」,你應該認為這是天經地義的事,因為他已經受了很多的損傷了,所以要等到身體自我療癒的機能回來,腸胃重新地吸收水份,再慢慢地產生津液,再轉輸到津液該去的地方,然後再有尿,這是理所當然的。

 

張仲景就說:「如果這樣的療癒過程之後,患者尿不太出,這是津液跑掉太多了,亡津液故也。勿治之。久久小便必自利」,就是不要理它,不要做什麼干涉,等等看,小便就會回來了。宋本「久久小便必自利」是寫「後小便利者」,就是以致於後來小便回來了,病就好了。

 

【7.27】、【7.28】是身為醫者很容易雞婆的地方,比如說醫一個病人,醫到感冒快差不多了,折騰了兩天總算差不多了,患者說:「我尿不出來。」,你就心想「又有可以開藥的機會了」,就給患者吃利尿的藥,這會害死人,因為患者已經損傷兩次了,再利尿一次,就是第三次了,病就很難好了,很慘。所以張仲景在提醒醫生不可以多事到破壞到人體自然的療癒的機能,比如之前看到這患者又發汗又拉肚子,患者已經很虛了,如果再讓處於自我療癒的階段的病人,你覺得他血虛、陰虛,所以補血滋陰:地黃、石槲、麥門冬、生地黃、玉竹、西洋參都下去,這樣子病人不會得到滋養。

 

因為身體恢復運作,微微的陽氣要走通全身,達到療癒的效果,這時候很怕陰藥把這微微的陽氣澆息掉,這時候如果滋陰,就把身體可以走通的這些能量都糾纏到沒有辨法療癒,這時候如果因為之前損耗了津液,而隨意的投以滋陰的藥,會把病人害死。

 

在這些片段,在療癒的過程,必需要沉得住氣,不要做過當的治療,(過當的治療,就好像西醫說的化療,化療對人體有很大的損害,同樣的,在中醫的治療,也有過當的治療),這兩條是很有意義,因為這兩點,有一天,你的醫術比較熟練了,很容易手癢,發生治療過當,就在這種地方

 

我覺得【7.25】、【7.26】、【7.27】、【7.28】這幾條,都是第一遍讀《傷寒論》,保證讀完就忘了,至少我讀完第三遍、第四遍,我還覺得有讀過,我是覺得我讀完就會忘。

 

南投有一個老醫者,從小脾腫大,只有小學畢業,就在家自己讀《傷寒論》讀了三十年,現在有很嚴重的絕症的病患他也處理得很好,他身邊有一些幫忙他的小姐,也都是他醫好癌症的,用一些很普通的方,可以治到大病,醫術好得不得了。天底下,只要我們好好的跟《傷寒論》做朋友,做二三十年,總是有益處的。

 

我覺得讀《傷寒論》最有趣的部份,是即使讀到現在最無聊的條文,也會覺得自已開藥時,自己醫術有變好,每讀幾條,就會進步一點,這是很確實的感覺,當然這是一個慢慢修煉的過程,如果要變成天下萬包醫的境界,這要跟《傷寒論》做三十年的朋友,因為我不認為我一個教書匠,能幫你們做這件事,因為我自己的學習計劃是還要跟《傷寒論》做二十年的朋友,看看醫術會怎樣。因為我就算很用力教,聽了也會忘記,或許有些方沒有用到,會忘記它的存在,我覺得它並不艱難,它表達很淺白,問題是我自己讀《傷寒論》第一遍、第二遍時,還是處在完全不能上手的狀態,所以如果這是同學這是第一遍讀《傷寒》,我想不必期待太多,至少多學幾條,就有多學幾條的好處,家常感冒,總是愈來能愈處理得好,如果因此能跟《傷寒論》變得交情更好,讀它二三十年,會有蠻奇妙的經驗。

 

 

11.【7.29】:誤治之後,陰陽兩虛,視病人的實際狀況,再給予方劑。

【7.29】大下之後。復發汗。其人必振寒。脈微細。所以然者。內外俱虛故。

 

【7.28】損傷津液的過程,寫說「大汗之後。復下之」,我說這不一定是誤治,因為正確的治療過程,也可能用這樣的方法,可是這條是「大下之後。復發汗。」,這樣就相當可能是誤治的狀況,因為感冒都是從表面到裏面,通常這種狀況是下了之後沒好,才發現自己錯了,然後才又再發汗,這樣子的過程,當然就會讓病人的損傷很大,我覺得中藥,尤其是《傷寒》的方子,很多方都是有病治病則病受之,沒病則人受之,如果是誤治的過程,人是會受損比較大的。

 

當用了下法,又用了汗法,身體不但有津液的損傷,而且身體經過這種莫名其妙的搬運過程,就是本來不應該打這裏,打這裏,身體狀況亂七八糟,不但是津液受損,而且是元氣也會受損,當津液跟元氣都受損了,「其人必振寒」,就這患者會虛冷到發抖的感覺,然後「脈微細」脈就好虛,快把不出來,「所以然者。內外俱虛故」之所以會變得這麼差,這是因為它的裏外都被弄虛了,因為如果是不適當的下法,腸胃都會被打得很虛,再發汗,表面的元氣會再虛一次,這樣的情況,患者的能量太不夠了,所以脈就會很細弱。這條張仲景不給方,其實也蠻有道理,因為這個狀況,我們很難說一定給什麼方,因為這個狀況用古方的可能性幅度還蠻大的,【6.30】用甘草乾薑湯復其陽,再用芍藥甘草湯復其陰,就是當陰陽都弄得很虛時,張仲景提出先救陽再救陰的觀念,(這也是經方派變成火神派,先救陽再救陰的原則是存在的。),可是想想看,像甘草乾薑湯這麼溫和的方,它就說喝了之後要過了十二個鐘頭,人才會慢慢暖回來,也就是陰陽兩虛的人,要救陽也不能一下用太猛的陽藥,因為太猛了,這患者一下子被燒乾了,這一條當很多讀《傷寒論》的人,會很想當然去連接到後面【7.39】「發汗。病不解。反惡寒者。虛故也。芍藥甘草附子湯主之」,因為很像,當然芍藥甘草附子湯的好處是又有芍藥,又有附子,很養陰,附子也很能養陽氣,可是歷代醫家在處理這條,也有人說在陰陽兩虛下,芍藥甘草湯都還有可能太猛,所以說不定有更溫和的調理方式存在。這樣的一個狀況如果真的出現的話,要用什麼方,大家要有一個考量,因為我覺得等到《傷寒論》上到後來,大概養成一些很奇怪的慣性,四逆湯就用下去了,但是如是連芍藥甘草附子湯這樣的湯都有人覺得它太猛,四逆湯就有可能不是那麼適合了,所以實際上轉成什麼證再觀察,至少這樣的過程,我們要曉得,不一定是絕對什麼方法是最適合,要看病人的狀況,病人的手腳到底有多冰,渴不渴、有沒有身體僵硬?有沒有抽筋的現象?再決定要用什麼方。如果不是感冒,只是一個人單純地「比別人怕冷」,那芍藥甘草附子湯是首選之方沒錯。

 

 

12. 【7.30】:感冒看過西醫,打過點滴、退燒藥,再看中醫,常見的狀況。

【7.30】下之後。復發汗。晝日煩躁不得眠。夜而安靜。不嘔。不渴。無表證。脈沉而微。身無大熱者。乾薑附子湯主之。

 

漢朝張仲景很頭痛的下法這件事,到今天其實退燒針、打點滴,都會有同樣的效果,就是讓自己的陽氣忽然冷掉,讓邪氣內陷,如果遇到的感冒證狀是感冒之後先吃伏冒碇、普拿疼,或者看個西醫,打個點滴、退個燒,再跟你說他很難過,你又想收這個爛攤子,讓他發汗,最後可能出現【7.30】這個狀況。【7.30】證狀不複雜,但蠻考功力的。

 

【7.30】、【7.31】講營衛互動的關係,這兩條在臨床上蠻少見到的,但在學習的過程,會給我很大的快感,因為它可以讓你看到,張仲景的醫學,可以有那麼細,可以在種種的細微變化寫到這麼仔細。

 

【7.30】是以不當治療作為開頭,先用下法,再用汗法,這患者就發生白天很煩躁,不得眠,患者會想說是病人應該多休息,但是翻來翻去,會覺得躺著很難過,這是「煩躁不得眠」,不得眠不一定是要睡不睡得著,而是躺著非常不安穩,而且心情也是非常煩亂,這樣的狀況。

 

下過,也發過汗了,理論上感冒也打得差不多了,為什麼在床上會滾來滾去,那麼難過呢?這裏小心,不要看到「煩躁」就想到大青龍湯證、白虎湯證,這差太多了。那還有一個奇怪的特徵:到了晚上天黑,就躺得比較平,到了第二天,天亮,又繼續煩躁,就是有很明顯的晝夜的差別,然後患者脈證是「不嘔。不渴。無表證。脈沉而微」,(張仲景的書,口渴常是標示往陽明去的可能性,因為陽明病,無論是白虎湯證,還是承氣湯證,人都會很乾渴),不渴,所以這個煩躁,很可能不是屬於陽明,(這些條文,是很實用的,幫人看病時,是要把這些條文,一條一條排除,才能找到到底是什麼病),因為有的時候,看到這人煩躁,「不嘔。不渴。無表證。」,還沒等到晚上,就先開藥了,但是煩躁時,要先看有沒有符合這些條件,如果沒有口渴、想吐的感覺,(口渴標示是陽明,想吐一般是少陽,標示的意思是決定這患者有否少陽證,也不是光看嘔吐,可以問患者側面按會不會痛,嘴巴苦不苦,耳朵有否塞塞的,少陽的一整個區塊都可以問診一次,我看陳助教在幫人看病,都會問一些很不相干無聊的問題,每問一個問題,病人都說:「我這沒有。你這醫生好爛,都說不準。」,這不是說不準,要把這些條件排除掉,問了才知道這條經不用處理),無表證,(如果這病人還是在太陽區塊,風邪寒邪還在人體表面,這個人怕風怕冷脈浮,這些都是太陽病的指標),現在沒有三陽的指標,脈沉而微──因為這地方有一個非常曖昧的標示,因為有人說沒有,有人說有,就是【7.30】脈是沉微,【7.31】是沉遲的,一條是脈沉微,一條是脈沉遲,到底標示是什麼?像陳大劑,我覺的他提示這標示還蠻有意義,他說:「脈沉微,或是脈沉遲,六經傳變中,脈沉微是少陰病,脈沉遲是太陰病,也就說這病標示出這患者身體的那一個部位很努力要讓身體好起來,如果是少陰區塊在努力,就是脈沉微,如果是太陰區塊在努力,就是脈沉遲。」這是一個說法,而這個說法跟另外一個說法並不衝突。

 

而「身無大熱」,在這一條也是一個很重要的重點,因為這個病證本來是要說「當患者身體被下過,本來邪氣還在營衛這些比較表面的地方,被誤下了,就邪氣就全陷進來了,然後再緊急發汗,原來生病的狀態是營衛之氣擋著病邪,現在全部被扯進來,再全部被丟出去,身體可能會發生一個狀態,營氣本來就走在脈管,所以比較沒有問題,但是衛氣就可能被這個動作打散掉了。」如果衛氣被打散,而邪氣還沒被去乾淨,身體處在表面保護身體的衛氣非常稀薄的狀態,而且這衛氣還摻雜邪氣,當衛氣很虛而且又有邪氣摻雜在裏面,身體會有煩躁的特徵(教太陽篇時,說人的衛氣是白天出來保護我們,到了晚上衛氣會收到營氣裏去休息,得到滋養,第二天才再出來,所以白天容易出汗,跟晚上容易出汗是不同的,白天屬衛,晚上屬營,所以說要早睡,可以讓衛氣跑到營氣裏去休息,如果一個人衛氣很弱,又摻雜邪氣,白天很弱的衛氣想要跟邪氣作戰,可是打不掉邪氣,當正氣不能擺脫掉邪氣時,人會煩躁),白天處於衛氣的時間,它很努力地工作,想把邪氣打掉又打不掉,這患者煩躁的不得了,到了晚上,衛氣就收到營氣裏休息,這樣就不打了,就剩下一堆爛攤子,所以晚上就沒有特別的感覺。

 

這個說法它有第一個佐證是它的湯劑,乾薑附子湯的走法,剛好是補到衛氣,另外一個佐證是【7.30】存在跟它成對的條文(將來教柴胡湯時,會教到熱入血室的問題:【8.24】婦人傷寒發熱。經水適來。晝日明了。暮則讝語。如見鬼狀者。此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦。必自愈。),就是《傷寒論》提到一種感冒是女人特有的,女人在月經來的期間,如果感冒,感冒會呈現一種特殊的狀況,因為前面講麻黃湯證,不是都講如果麻黃湯證可以噴鼻血,就可以把邪氣噴出去,感冒就會好,可見身體如果有血要流出去時,是一個可以趁機可以排邪氣的機會,所以鼻血又稱紅汗,女人月經期間到了,也是等於有血要離開身體,身體的抵抗機能,就會把邪氣都往月經的血裏面丟,身體可以借用從這個太陽區塊或陽明區塊,把它丟掉子宮的血裏面,可以藉著路徑是少陽區塊,身體側邊的三焦之氣流動的地方,藉著這個區塊來丟,所以女人在月經期間的感冒,常常會轉成少陽病的小柴胡湯證,比如說,我表妹得了桂枝麻黃湯類的感冒,一把脈,脈變成弦脈,而不是浮脈,就問她是否是月經來了,她說對,就是月經來,自然的所有的病邪會跑到血裏去,隨著血出去,在這個月經要來的轉移過程時候,身體要把病邪轉到經血裏去排除,那個時候,《傷寒論》就有這個條文,說這個女人會「晝日明了。暮則讝語。如見鬼狀者。就是白天會很清醒,動作好像還好,晚上就會好像跟看不見的人講話,張仲景就說,這不用理她,等月經血流出去了,就會好了,所以當邪氣跑到營血之中時,人就會產生跟【7.30】相反的狀況,就是白天好好的,晚上發瘋,因為我們就知道,《傷寒論》裏面有成對的條文存在,而熱入血室是邪氣確確實實地往血裏走,就知道【7.30】邪氣是比較在衛分的。

 

至於「脈沉而微」,這第一層意思是標示患者的少陰區塊在努力做一些事,另一點,也可以說是人的脈,剛按到就覺得很有力,就知道這脈是浮起來的,按到底下,才知道這脈,表是這脈是沉的,人比較表面的氣是衛氣,比較裏面的氣是營氣,脈沉而微也可以是說這個人的看不見的能量的屋頂(衛氣)被拆掉,所以把到的脈,是沒有屋頂的脈,陳大劑在講這件事就是說:「太陽區塊的衛氣,已經因為亂醫一通被剝掉了,然後剩下太陽底下的少陰頂著,上面的一層衛氣被剝掉(這有一個特徵,就是身無大熱),衛氣是抵抗病邪的最代表性抵抗力之一,如果有足夠的抵抗力去抵抗病邪,照理說會發高燒,可是卻沒有高燒,燒不太動的樣子,所以正氣其實是很弱的,如何去補充衛氣呢?

 

在這邊,我們之前說,表陽虛,衛氣裏面陽氣不夠,於是這患者就會瘋狂流汗不止,要虛脫一樣,然後小便不利,是用桂枝加附子湯,桂枝附子湯是一個很代表性把陽氣帶到衛氣來的湯劑,這裏為什麼不用桂枝附子湯?因為這也是【7.31】用桂枝新加湯的理由,(今天這堂課一開始時就說:「有些時候,可以透過太陰走太陽,有些時候,要透過少陰去走太陽,因為太陽是得到很多不同資源的區域。」),桂枝系統的藥是從太陰去支援太陽的,可是這地方的太陽最需要的支援,不是來自太陰,而是來自少陰,所以它所呈現的脈是脈沉微,而不是脈沉遲,這是有此一說,但這是蠻合理的。

 

 

13.乾薑附子湯的煮法及科中的吃法

乾薑附子湯,其實附子這味藥,不一定會讓人覺得很熱,也就是附子的力量是純陽的,但是它的力量比較是在於走通人的全身,所以它推送藥的速度很好,但附子這味藥卻不一定是熱藥,附子要熱的話,要加乾薑,為乾薑可以提供相當的暖度,讓附子帶著乾薑去運行,這樣才有暖的感覺,(先復其陽再復其陰的甘草乾薑湯,它就是甘草跟乾薑兩味藥,讓甘草這樣很緩的藥,讓乾薑慢慢地發揮,這人才會慢慢地變暖,如果要這人快點變暖,就可以甘草乾薑加附子的四逆湯,桂林本的四逆湯是有人參,而宋本沒有人參,四逆湯的基本結構是甘草乾薑加附子),四逆湯在這裏為什麼不用?因為四逆湯一旦有了甘草,第一個,藥效會變得比較緩和;第二個是,凡是用了甘草的藥,這個藥會變成從中焦作用,(比如說脾胃跟肌肉是一體的,一旦用了甘草,藥就會從肌肉裏傳過去,所以手腳很平均地慢慢地暖回來,這是四逆湯的藥性),現在要修復的不是手腳冷,而是最表面的一層衛氣沒有了,要讓藥走到更表面去,愈陰柔、濃的藥,愈走裏面,藥性愈粗糙,陽就比較多,愈走外面,這是藥的精粗,乾薑附子湯跟白通湯算是傷寒方裏幾個最粗糙的方之一了,它的粗糙來自於首先乾薑一兩,桂林本是寫炮,而宋本是寫不炮,炮不炮都可以,(傷寒方如果寫乾薑要炮,不可以用藥房的炮薑,因為藥房的炮薑已經是燒成炭,不熱了,張仲景寫的乾薑炮,是把乾薑再烤一下,讓乾薑熱力再溫和一點,而藥房的炮薑已經是不熱的止血藥了,沒什麼用),附子是一枚,桂林本是寫炮附子,宋本是寫一枚生附子,這裏用生附或炮附都還可以,生附子一枚是確實有漢代的三兩,可是炮附子就沒漢代的三兩,我通常用藥,不管是生或炮附子,我都會用到漢制三兩(折合今日約一兩)這麼多,乾薑一、附子三的比例,因為現在附子的品質已經在下降,用多一點,感覺上比較好。

 

它的煮法是三碗水煮一碗水,頓服(頓服就是一次喝下去),藥煮愈久,藥性愈柔和,像是桂枝湯七碗水煮成三碗水,煎煮的時間有四碗水這麼多,有四個時間單位,而四逆湯是只有1.8單位,後面【7.31】桂枝去芍藥加人參生薑湯是12碗水煮成三碗水,就是煮很久,讓這藥比較偏陰柔,小柴胡湯也是12碗水煮成三碗水這麼久,這個方煮這麼短的時間,就是要取藥性的最陽最粗的部份,不過這個煮法上,我覺得這個湯劑這樣煮可能會太險,如果是用炭爐煮或煎藥爐煮,都不太險,但用瓦斯爐煮,會煮出附子剛好把你麻倒的半調子狀態,因為附子的毒性是要經過煎煮的,讓附子的毒性分解掉,如果是生附子、炮附子(有些炮附子炮的不好,有些同學吃真武湯被麻倒了,如果用炮附子要用這種短時間煎煮的話,我想炮附子還是到生元去買,因為生元的炮附子確定是不毒的,所以煮的時間短沒關係,一般我們家附近買的炮附子,很快火的煮,通常會被麻倒),附子要分解它的毒性是滾的厲害,分解的愈快,曾經教桂枝湯時估計過,桂枝湯的七碗水煮三碗水,煮掉四碗水的時間單位,如果是用古時候的時間單位炭火來看,可能是半個鐘頭就煮好了,意味著這裏只要15分鐘就煮完了,如果是用瓦煲用炭爐煮,它的爐火真的是很旺,熱度很高,鍋子一放上去,沒幾分鐘就火大開,如果是那麼強烈的火,有可能在15分鐘內附子毒性分解完,可是一般瓦斯爐,小小火可能沒有辦法,用瓦斯爐或煎藥爐,要一個鐘頭才有辦法,確保附子的毒性分解掉。煎藥爐其實火力是很弱的,通常三碗煮一碗要一個多鐘頭。附子如果要用古時候的煮法,比較險一點,但不是沒有希望,瓦斯爐跟煎藥爐,寧可讓它煎慢一點,讓它滾的時間有到一個鐘頭,讓毒性分解完全。

 

但是先不論怎麼煮,科中乾薑1附子3,但是科達、明通的附子三瓢是讓人麻到的,順天還不會,莊松榮有多好,我不知道。

 

 

14.甘草乾薑、乾薑附子湯、四逆湯的藥性走法及比較

如果是生附子用在這個方(宋本是用生附子),生附子是有破陰實的效果,因為藥性生用比較偏瀉,熟用比較偏補,生附子比較能把衛分的邪氣趕出來,衛分的邪氣不走,是因衛分的陽氣太弱了,所以邪氣才摻雜在裏面,這方子如果是用熟附子、炮附子補充陽氣,它邪氣自然也留不下來,所以這方子用生附、炮附子差別不會很大,如果生附子跟薑一起煮之後,它的藥效會有點像炮附子,所以就當做生附、炮附之間,一般煮《傷寒論》的方劑,如果是煮成三碗,放一枚附子,平均一枚只分到三分之一,可是這裏是一枚附子只煮成一碗,所以這裏附子的濃度是很濃的,一次就喝下去,一般的醫生是說,如果喝一次沒有好透,就喝四逆湯收工,這湯就喝一次,這湯喝下去後,藥煮時間那麼短,藥性還那麼粗,乾薑附子這兩種最陽的藥,因為甘草乾薑湯吃下去後,(生薑會跑,乾薑不會跑),暖度是慢慢地從脾胃到肺的地方,慢慢地肺氣變暖了,經由肺跟全身的氣是相通,所以全身慢慢暖回來,所以甘草乾薑湯,是走肺的。而多一個附子的四逆湯,是平均地走在四肢;如果拿掉甘草,會往最表面衝,一旦失去了甘草,這藥就失去中間軸的坐標點,哪裏屬最陽的部份,就往哪裏走了,所以就可以到達身體的表面。

 

另外一點,如果用單純的說法,四逆湯是用來救逆回陽,(回陽當然是回腎陽),少一味甘草的乾薑附子湯,它的作用點,大概也是以腎為主,因為附子大概也是比較以腎為主的藥,如果把四逆湯能暖腎陽的效果,附子加重三倍,再把甘草拿掉,暖腎陽的效果就會突然變得很猛,很猛的效果是怎麼作用?腎是少陰區塊,如果要把一個很熱的藥丟到少陰,又故意讓這熱藥會跑留不住,就從少陰屋頂衝破跑到太陽來,就會把太陽層破洞補起來,把這藥故意丟進少陰,丟進少陰容不下的藥,讓它從少陰噴上來。

 

所以在這個方子裏面會讓人想到讓跟下一條相比,它比較是從少陰趕快的填補太陽表面的元氣。而下一條是從太陰。

 

可是可能這裏還會給人留下一個疑點,就是:如何能斷定這個方,的確能修補到人的衛氣呢?附子暖腎,乾薑暖脾,為什麼喝了這個湯不是覺得肚子暖暖的、背後暖暖的?如何知道一定會補到「衛氣」,用藥只到講到形而下,它都是虛幻的,這一堂課從開始講到營衛的問題,我想學西醫的一定會覺得很怪,因為營衛的問題是非常形而上的醫學,用解剖無法找到很適切的證據來說明《傷寒論》看到的這樣的人體。

 

那如何可以知道修補到衛氣?我自已做了一個實驗,在這本書前面篇章,有一個部份是在講奇經八脈之病,這書也是講一些原則,它說:「奇經八脈裏面,有個陽維脈,是維繫著人身體的陽跟脈,陽維脈如果的受傷了,這人的皮膚會總是濕濕地,皮膚總是濕濕的,好像摸到青蛙的皮膚,好像是市場裏的雞皮,涼涼的,但也不是出汗,不是桂枝加附子湯證的自汗。

 

他說「如果要修補陽維脈,就要調衛氣」,最直接調衛氣的方,就是乾薑附子湯。我請這種患者喝過(大約煮了四十五分),喝了幾次,再摸他的皮膚,果然就乾了,所以這湯能修補到衛分。

 

這種「皮膚常濕」的狀況,如何跟流汗搞清楚?觸感是不同的,從這點來看,這的確是這方劑一層一層的有無甘草、有無附子,可以走到哪裏或再走到哪裏。

 

 

15.喘的分別

學這些東西時,最好有橫向整理的思考角度,就好比說當每個條文出現同樣的字,比如說:「煩躁」,就要去思考還有那些其它的條文有「煩躁」,可能白虎湯、茯苓四逆湯、大青龍湯證都有煩燥,《傷寒論》裏有很多其它相關的「煩燥」的條文,吳茱萸湯也有「煩躁」,要去思考同樣是「煩躁」,到底要怎樣來分辨它們的「煩躁」是那一種的,這是大家複習功課時,要想辦法做的功課。

 

因為《傷寒論》在臨床上最重要的是辨證的技巧

 

比如說當看到太陽篇的「喘」,就要想到《傷寒論》那幾處有喘,比如說小青龍湯證、桂枝加厚朴杏仁湯、葛根黃芩黃連湯、麻黃湯、麻杏甘石湯證也都有「喘」,這些要如何分?麻杏甘石湯證的肺是又乾又熱,所以右手的寸脈是鼓起來的,咳是乾咳,是鏗鏗地聲音,小青龍湯證有咳的話,吐出來的痰一定是稀稀的,是肺裏的水太多了,麻黃湯的喘,一定是脈浮緊,怕冷無汗,葛根芩連湯的喘就不用分了,一定是拉肚子,就以拉肚子為主證,桂枝加厚朴杏仁湯是脈浮緩,一般是惡風,呼吸道開始不順。

 

所以學《傷寒論》這些地方的功課,是不可以偷懶,就是同樣是一個喘,要分得出那些喘,如果真的做了這些功課,我想會覺得學《傷寒論》學得很心安,因為《傷寒論》中在生活中最好的一點之一,是非常切合實際,如果不是從這個角度去接觸中醫,而是腦海裏面存在五臟六腑陰陽、肝陰虛、肝血虛等,如果遇到剛才所提的乾薑附子湯證,都不是什麼腑什麼臟的實虛,或者剛才所提的病人常自汗出,這也跟什麼腑什麼臟的實虛沒什麼關係,所以一般中醫在講的黑話,根本湊不到《傷寒論》裏的範圍,所以張仲景先教如何看六經區塊如何分人體的層面,這種分法,並不完全對應那一臟那一腑,而是人體有這些別的層面,今天要談的層面是非常粗淺的,同學學到風濕篇時,會重新學風跟濕走到哪一層會有什麼證,就是這樣一個分層的方式,是臨床醫學非常有效的處理方法,可是這些不是中醫的黑話可以包含的範圍,所以人的最表一層衛氣如果出現破洞,就是乾薑附子湯。

 

002講義P30-38.pdf/p38,有日夜輕重的治法,是陳士鐸的方子,傅青主也有,但我沒有選傅青主是因為要讓同學看一下陳士鐸的這本書的格式,《石室秘錄》有「天師曰」等,是陳士鐸說他書的來源──傅青主的醫書跟陳士鐸的醫書有很多雷同的地方,傅青主的年代比陳士鐸要早,如果說是傅青主的流派傳給陳士鐸,奇怪的是相比之下,陳士鐸的是完整版,而傅青主的男女科,像是殘缺版,怎麼會後來比前面更完整,會讓人覺得是不是在傅青主背後有某個門派,把東西交給陳士鐸?這個想法有它一定的可能性,因為傅青主的晚年,跟陳士鐸拿到這個資料的時間太靠近了,種種的流傳指標不可考。

 

講義寫日治法、夜治法其實是一樣的,《石室秘錄》的天師說:「白天病變得比較嚴重,發寒發熱,白天燒晚上不燒,就要天亮前先喝藥,趁衛氣出來前,把邪氣抽乾淨。」,因為傅青主跟張仲景的方子各有妙處,像張仲景是從少陰去開太陰,像傅青主則是從三焦去開太陽,是走柴胡湯的系統,就是從三焦之氣開出去,然後把邪氣趕開,因為衛氣有四個源頭,所以走那個都是對的,用柴胡系的藥,三焦開太陽,然後用一些袪邪氣的藥,走三焦,一樣可以做到他想做的事情,這是傅青主治白天病變的比較嚴重。

 

 

16.子宮肌瘤傅青主的治法

治白天病變比較嚴重的用乾薑附子湯就可以了,傅青主的方,顯得可有可無。

 

但是晚上這個治法,傅青主這個方子就用得很漂亮了,用了很多滋陰的藥,然後在滋陰的藥裏加了一些袪邪的藥,傅青主在陰藥裏袪邪的藥,他的藥漂亮的程度遠遠超過其它的醫生,就是一般對付腫瘤,大陸的醫生用雷公滕、白花蛇舌草,這些又毒又厲害的藥,腫瘤沒去掉,命已經去掉半條,那種藥都顯得很蠻,很沒醫術可言。

 

傅青主治療子宮肌瘤很有名的藥是鱉甲跟荸齊,鱉是在水裏鑽泥巴的,如果身體裏的血分跟陰分有邪,丟一隻鱉就會挖,就很適合子宮肌瘤。荸齊跟銅錢一起嚼,銅錢就會爛掉,所以能夠化堅消積,可是吃到人體,又害處不大,就用荸齊跟鱉甲來破子宮肌瘤,這樣的用藥是非常之漂亮,因為這樣用藥很沒有傷害性,就是能夠去除邪氣,而且不傷正氣,這裏鱉甲、白芥子、何首烏來把陰份的邪氣拖出來,這算是用藥用的很漂亮的作法,所以如果這人是晚上特別病的嚴重,就用這個方法,這兩個方子可以通用在很多地方的。當然真正治子宮肌瘤,經方的強項還是抓主證,不是死守什麼方子,大便不通的,大便治到通,肌瘤也變小;月經篇太多的、出血塊的,用芎歸艾湯、膠薑湯,治血的時候順便肌瘤就醫到了。要抓主證,不是一個桂枝茯苓丸用到死。

 

如果晚上會發寒熱,且帶有一點煩燥,代表陰邪裏還有陽邪,就加一些補氣藥。

 

其實張仲景講說:「白天煩躁不得眠,晚上安靜,或是白天安寧,晚上會發神經亂講話。」,這些雖然都是有道理,可是卻不是絕對的道理,白天煩躁不得眠,代表還有一點衛氣可以邪氣抗爭,如果衛氣已經虛弱到沒有,那麼他連白天都不會煩躁,就是全天候下班,就沒有上下班問題,所以張仲景跟傅青主就說有其它的狀況,將來教到少陰厥陰,有些情況真的是已經是完全亡陽了,陽氣已經完全沒有了,那又是另外一番景象,這條一般醫家稱「無陽證」,不說「亡陽證」,因為真正的亡陽證還可以更多一點。

 

這條讓我們看到可以從少陰去救太陽,傅青主的方讓我們看到,可以從少陽去救太陽。

 

 

17. 【7.31】:桂枝新加湯是把津液由營分送到衛分。

【7.31】發汗後。身疼痛。脈沉遲者。桂枝去芍藥加人參生薑湯主之。

 

這條是說由太陰去救太陽,病證是很簡單,可是日常生活中要辨這個證,還真的要整本《傷寒論》要很熟才行,就是發過汗,這人的津液被損耗,「身疼痛」,讀《傷寒論》的人會想到麻黃湯、真武湯、附子湯、當歸四逆湯…一大堆湯也會身疼痛,這主證還能用嗎?

 

我覺得學仲景方,要會「消去法」,就是身體發完汗會覺得疼痛這個狀況,有幾個方跟這方很容易混雜,比如說麻黃湯證也會身疼痛,可是麻黃湯證的身疼痛是「脈浮緊而有惡寒」,而不是「脈沉遲」,在少陰篇有一個方附子湯( 附子湯是真武湯變出來的),它的效果有點像灸關元,張仲景說:「附子湯跟灸關元二擇一。」,人覺得背上發冷,因為灸了關元,命門火夠了陽氣上來,背就不會冷了。治療背上發冷的附子湯,另外有一個主證是「身體疼痛,脈是沉的」,跟【7.31】簡直是分不出來,唯一分得出來是附子湯多了三個字「手足寒」,如果「身疼痛。脈沉遲者」加「手腳冰冷。」,這證狀是附子湯,而不是桂枝去芍藥加人參生薑湯(亦稱桂枝新加湯,桂枝湯再新改一個版本,長沙古本稱桂枝去芍藥加生薑一兩人參三兩新加湯,宋本跟桂林古本的方是不同的,不但不去芍藥還加芍藥,宋本是用芍藥四兩,宋本是桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯),所以如果是麻黃湯的身疼痛,是因為寒氣鑽進來,中國人說不通則痛,有寒氣鑽進來了,所以氣血運行不動,就痛了,如果是附子湯,就是身體這裏那裏都很冷,所以全身都疼痛,桂枝新加湯或附子湯都是很有機會用在女人月經時不舒服的方子,比如說月經來的時候,如果「身疼痛。脈沉遲者。是很容易用桂枝新加湯的,月經來的時候,是容易「手腳冰冷。身疼痛。脈沉遲者。」的,就用附子湯,也有人月經來時,嘴唇乾燥,手心發熱,是溫經湯,這是月經不舒服時,就有很多的主證,可以用到《傷寒論》的方。桂枝新加湯跟附子湯的辨證點只相差「手腳冰冷」,這兩個方劑,常常產後或月經後會用到。

 

 

18.桂枝新加湯的脈沉遲及人參選用的種類

血管裏是營氣外面是衛氣,一個人發汗後,也沒什麼其它大病,為什麼會脈沉遲而身疼痛,像剛才說乾薑附子湯時,下過之後又發汗,人身體的屋頂掀掉了,只剩下少陰撐,一般發汗後,汗水出去,衛分會變得比較乾燥,因為水流失了,脈沉遲,遲脈在這條不太有意義,因為遲脈每分鐘的跳動次數比較少,但是這一個湯證,其實不是針對遲脈,它的脈其實是緩脈加澀脈,也就是這個說這個脈不一定會跳得比較慢,但是脈把起來有點溫吞吞,這種溫吞吞的脈嚴格稱緩脈,動得那麼不流利,有澀脈的感覺,遲脈會有緩脈跟澀脈的調子,手感上來講,就會覺得跳得有點拖泥帶水,所以總的來講會有遲脈的感覺。

 

一個人為什麼脈會沉遲?通常這種人是營血之中,營分裏的血或水分不夠,發汗之後傷了津液,所以營分要供應衛分津液的能力,還沒有恢復,衛分的津液要從哪裏來?從營血來,營血的津液從脾胃吸收,所以當營血的津液不夠時,太陽表的衛分就跟脾胃求救,幫身體吸收水的是脾臟,幫身體排出水的是腎臟,當然是要向脾臟叫救命,當向脾臟求救時,脈就沉遲,這是屬於太陰病的脈像,另外一方面,脈沉遲是表示營血的營分太寒或津液不夠的現象。

 

為什麼津液不夠,身體會痛?

人體表面看不見的能量的大河流稱之為經絡或經脈,但是經絡經脈以外的地方,人體就沒有生命能在流動了嗎?其實還是有,這些比較分支小的生命能,中醫書裏稱孫絡(音遜絡),就是低一級的小分絡,在這裏本來是有很多的能量在流動,而人體的氣的流動是需要水當它的媒體,所以人體的氣跟水是很難分開的東西,當營分不能供應足夠的水分時,孫絡流動就會不通,這不通就跟摔跤瘀青的地方,或長膿包發炎的地方會痛一樣,因為氣血被淤塞住了,都是不通則痛。

 

這個病是告訴我們要如何讓營分能夠把津液補充到衛分,這是一個最需要做的事情,所以前面的乾薑附子湯是如何補充衛分的陽氣,而桂枝新加湯是補充衛分的津液,因為要從營分把津液送過去,所以是以桂枝湯當底子,從太陰開太陽的路子,所以不用乾薑附子湯,乾薑附子湯送不了津液過去,但桂枝湯要送津液,要加補充津液的藥,加了人參(張仲景津液不足就用人參),這個證狀比較有效應該是西洋參,不然就用東洋參,黨參效果差一點,紅參就沒用,粉光或東洋參是人參中比較能補充津液的,一般比較不用那麼計較,黨參也可以,加兩倍,但生薑要加多,因為桂枝能夠攜帶的藥性是在營分也就是脈管之中流動,用生薑才能分叉出去,在桂枝湯的結構加了人參去補充津液了,接下來要開津液能夠到衛分,所以生薑要多一點,才能開出去,其它的芍藥甘草大棗的作用是一樣的,這裏宋本是芍藥加成四兩,而桂林本芍藥不放,這個差別,並不會造成藥性的太大影響,因為各有意義。

 

桂林版不加芍藥的意義,因為桂枝往外開,芍藥往裏收,這是基本結構,如果桂枝往外開時,已經背負了人參,芍藥就不需要那麼多,人參是一個跑得很慢的藥,桂枝扛了三袋水,根本不需要芍要來收它,而且桂枝向外衝的力道,由於生薑加量了,都會分消掉了,它還沒走到底,旁邊就已經漏光了(就像有條穿孔的水管),所以桂枝到最後也沒什麼衝力,不需要芍藥來收它,因為桂枝已經擔負了人參的重量,又有生薑來分消它,所以桂枝的衝力,不用芍藥來收它,這是直接以補充衛分的津液所需要的。

 

宋本芍藥加到四兩也OK,因為加了芍藥也不會完全讓這藥沒效,只是加了芍藥(芍藥能把靜脈血收回來,芍藥讓血回到肝臟來養血),加了芍藥的版本,就很適合用在女人月經之後或生產後的「身疼痛。脈沉遲。」,但手腳冰冷是附子湯,以這樣的前提來看待它,如果新加湯證是發生在月經之後或生產後,因為產後如果受點風寒,有可能會變成這個證,因為當月經之後或生產後,會有血虛的狀況,血虛的狀況,會讓血沒有辦法提供足夠的津液,所以要用芍藥加強養血的效果,這是對的,所以月經之後或生產後的新加湯證,通常是加芍藥。

 

而一般的感冒的辨證點,如果辨出是新加湯證,可以用不加芍藥的版本。一個人營血不足,津液太少,不可以加地黃來滋陰,因為加了地黃(地黃是連麻黃都可以束住的藥)生薑就出不來了,所以不是滋陰藥都可以用,只是要把一點點的血中之水開到衛分,張仲景就做了一個桂枝新加湯,像這樣細微的醫術,看《傷寒論》會讓人驚訝,處理人體處理到這樣,這是蠻驚人的。

 

 

19.桂枝新加湯的相反方澤瀉湯,治療血中水太多

還有跟新加方相反的方,因為這方子是在說如果血管裏面的水太少,人會有「身疼痛。脈沉遲」的狀況,它要告訴我們的是,如果要補充衛分的水分,最好走營分補充過去,是走桂枝湯的路線,而不是走乾薑附子湯的路線,因為走不通。

 

另外這個方子在治療衛分得不到營分的水、津液的供應,另外一個跟它相反的狀況,如果一個人的營分裏面水太多,如果一個人的血管裏水分太多,這個人會坐在椅子上看天花板,會覺得天花板在轉,這是澤瀉湯證,從這裏就可以知道張仲景在另外一這個方的對頭,是澤瀉湯,(澤瀉湯是把血液裏面多餘的水拔掉),這些用藥相反的地方,張仲景書中寫的很過癮,為什麼不是伏苓、豬苓?因為澤瀉是去血中之水,伏苓、豬苓是用陽氣引導水份,澤瀉是從已經是液體的血之中,把不要的水再抓出來。

 

看到張仲景這樣的教醫術,實在是很幸運的事,張仲景教水循環,就一點一滴很細的告訴你,張仲景完成的人體結構學是一個非常難完成的東西,西醫的人體結構是比較容易看到,因為只要把人剖開就可以看到,張仲景完成的人體結構學,很多氣的運化等,都是形而上的東西,他要告訴你的人體結構,你也可以不相信,所以他必須把每個人體結構學的看法上面,會有什麼證狀,而另外一個角度來看,會有什麼證狀,對比來看,讓你可以互相反證,知道這種人體結構真的存在,又另外告訴你,用什麼方劑來治療,證明人體結構真的存在,但都不是肉眼看得到的東西,所以張仲景可以說是採取反覆「唯物辯證」的方式,讓我們這些沒有開天眼的凡人,也能看到靈能者看到的人體,《傷寒論》學久了,腦海會有靈魂是怎麼樣的畫面,雖然沒有靈能,但可以抓住非五官世界的存在,我覺得學習《傷寒論》,不只醫病那麼簡單,對於活在這世界的感覺,會有一定程度的影響。

 

〔整理者/家庭主婦A〕

 

 

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