〔摘自《傷寒雜病論》慢慢教2008/02/24第二十三講〕

 

1. 【7.32】當做是倒裝句,順句是「發汗若下後。汗出而喘。無大熱者。不可更行桂枝湯。可與麻黃杏仁甘草石膏湯。」。

【7.32】發汗若下後。不可更行桂枝湯。汗出而喘。無大熱者。可與麻黃杏仁甘草石膏湯。

 

發汗若下後」(宋本分成兩條,下面的內容都一樣,前面的內容,發汗後一條,下後一條,桂林把兩條都放在一起,這是可以的),就是發過汗後,或用過下法後,不可以再用桂枝湯,這句話邏輯是完全不通,再下之後如果氣會上衝,抗抵力還有作用,當然還是可以再用桂枝湯,用過下法之後,如果他還是一個表虛傷風的證,用桂枝湯是沒有問題的。如果說當用過汗法後,就不要再用麻黃劑,如果發過一次汗,病邪沒有發乾淨,第二次發汗就用桂枝湯,所以【7.32】的邏輯是錯的,一般的讀《傷寒論》的,就把這條當做張仲景常用的倒裝句的句法,就是發汗後或下後,有於以下這些證狀,不可以用桂枝湯,整條變成「發汗若下後。汗出而喘。無大熱者。不可更行桂枝湯。可與麻黃杏仁甘草石膏湯。」,就是一個人經過汗法,或是下法之後,如果那個人是汗出而喘,無大熱者,就不要再給桂枝湯了。

 

「…而喘」「喘而…」的這些條文,要稍為做一個連屬,比如說「太陽陽明合病,喘而胸悶」,是用麻黃湯,而小青龍湯、桂枝加厚朴杏仁湯都有喘證,好幾種以喘為主證的方子,跟麻杏甘石湯要如何分辨?臨床上要花心思。

 

 

 

2. 石膏、白朮跟蒼朮都可以制衡麻黃的發汗功能

麻杏甘石湯的基本組合,麻黃可以把肺裏的邪氣逼出來,石膏可以清熱,有了石膏,麻黃發汗的力道也不會太強,一般蠻可以把麻杏甘石湯當做標準的石膏麻黃的比例,用了半斤的石膏搭配上四兩的麻黃,其實病人吃了幾乎不會發汗,上次教白朮跟蒼朮也有講,朮如果多於麻黃多少比例,就不會發汗,石膏、白朮跟蒼朮都可以制衡麻黃的發汗功能。

 

但是有一個情況下,它的制衡效果不會很明顯,就是大青龍湯。大青龍湯裏,石膏會發石膏的汗(陽明汗),麻黃會發麻黃的汗,大青龍湯雖然麻黃的發汗會受到石膏的制衡,但是說不定還是會出很多的汗,如果有裏熱,屬於肌肉裏面的陽明熱,石膏會把它逼出來,大青龍湯的出汗,就不太看得出石膏麻黃互相牽制藥性的作用。

 

 

 

3.麻杏甘石湯是乾又熱的肺,小青龍湯是濕冷的肺,小青龍石膏湯是又濕又熱的肺

麻黃把邪氣宣發出來,當然要加多一點的杏仁來肺能夠降下去,如果這人的氣是一直往上,呼吸變成很淺,好像能肺裏變得很沒有空間呼吸空氣,這些都是喘證。當遇到這樣好像吸氣有困難的時候,張仲景的書就會加杏仁,我們就會知道說如果張仲景如果遇到咳嗽會用五味子,如果遇到喘,就會用杏仁,五味子跟半夏的藥都可以調整到咳嗽的機能,就是可以鎮定人的咳嗽的作用,杏仁在張仲景的藥法是比較鎮定喘的現象。

 

當然麻杏甘石湯臨床的作用還不是這樣,甘草二兩炙,跟桂枝湯一樣,稍微打個底,調和藥味,訂個中焦的方位。

 

麻杏甘石湯是一個肺裏有熱、熱氣悶在裏面的狀態,所以才會用到這樣的藥物組合,可是石膏跟杏仁到底是比較潤一點藥,所以麻杏甘石湯針對的肺部,一定是比較乾燥的肺部,不像小青龍湯是面對的是一個比較濕的肺部。而小青龍湯加石膏是面對一個水很多又很熱的肺部,小青龍湯是又冷又濕的肺,麻杏甘石湯的肺是比較乾熱的,小青龍加石膏湯的是比較濕熱的,是這樣來分它的。

 

當遇到這樣的肺,「汗出而喘。無大熱者。」,張仲景原文裏,是把麻杏甘石湯當做一個定喘的方劑,臨床上,小青龍湯也有喘、桂枝朴杏湯也有喘,麻杏甘石湯的主證也有喘,如果氣喘的證狀是由感冒引發的,這三個方如果用得對,效果會很好,相反而言,如果是一個氣喘的體質,不是由受風受寒引發的氣喘,就要另外調氣喘的體質,這三個常用氣喘外感的方,如果遇到沒什麼理由發作的氣喘,有時候就不一定那麼有效。

 

我們要知道,每個湯證的主證結構,如果剛好合乎主證的結構,就會很有效,如果不合,張仲景的方,不但沒有效,而且會讓人受傷,學習《傷寒論》的重要學習法,其實就是主證抓法,這好比說桂枝新加湯,病人往往出現在產後或是月經之後,營血比較虛的時候。結果有一次助教跟我說:我有這個證,他說我打完籃球,出了一身汗,脈就很沉遲,身疼痛,可不可以用?我聽了也很有道理,就是因為出了大汗,身體肌肉腠理之的津液也有損失,也乾掉了,身體不能補充津液上來,沒有水來導氣,遜絡不通,於是身體就發痛,於是用桂枝新加湯,用人參生津液,用生薑把邪氣逼出來,這樣就可以做到它要做的事情,所以主要是抓住主證結構,病是怎麼來的倒是不需要那麼重視。

 

 

4. 麻杏甘石湯證的汗出是因肺熱,皮毛想幫忙,但無汗有汗都可以用麻杏甘石湯

首先,一般的醫者,看到這個方子用到四兩的麻黃之多,就連麻黃湯也只用到三兩麻黃,所以就會有人很疑惑「這樣的人怎麼會汗出?」,就是麻黃用那麼多,就是要開汗孔,可是這人怎麼可以流得出汗?可是實際上麻杏甘石湯證的病人,多半是像張仲景說的這樣流得出汗的,因為麻杏甘石湯是因為肺裏有邪氣,悶熱在那邊,肺主皮毛,肺感覺到悶熱時,皮毛多多少少會有點想出汗的感覺,皮毛想幫忙分擔一點,幫忙散熱,幫忙呼吸,這個時候,皮毛汗孔多半是開的,肺是悶住的,這個時候不等於麻黃湯證,麻黃湯證的喘是寒邪束住了皮毛,皮毛不開,所以這人會喘,麻杏甘石湯證不是那樣束在體表了,是悶在肺裏面,所以體表反而想要幫助肺,實行呼吸的機能,所以會排汗,麻杏甘石湯證無論有汗無汗都是可以用的,而且有汗的是常有的狀態。

 

喘是張仲景標示這個湯證的主證,但是麻杏甘石湯證家常遇到,不一定是面臨喘證,會比較覺得同樣是咳嗽,小青龍湯的咳嗽是水比較多的咳嗽,就是呼嚕呼嚕的聲音,麻杏甘石湯證是水比較少的,就是像博美狗或吉娃娃狗叫的聲音,很清脆的乾咳聲,其實小青龍湯也好,麻杏甘石湯也好,同學學了以後,會覺得很方便,因為人感冒咳嗽是有習慣性的,講白一點,是數十年如一日,如果家中父母是小青龍湯證的體質,每次感冒咳嗽都是小青龍湯證;如果是麻杏甘石湯證的體質,每次感冒幾乎都是麻杏甘石湯證,所以如果可以記得家中聽過的咳嗽聲,就可以先把藥買好放著,有機會就可以用得到。

 

 

5. 麻杏甘石湯是的石膏是清肺熱,大青龍湯的石膏是清肌肉裏的熱

無大熱者」,這麼多的石膏,病人應該身體內有大熱,偏偏麻杏甘石湯證是一個不一定有大熱的現象,因為麻杏甘石湯或許是肺在熱,或許肺熱到都發炎,同學要曉得肺是一個「比熱」非常低的臟,如果是一個燒到90度的肉丸,叫你拿一定會燙傷,可是如果是燒到90度的肉鬆叫你拿,是不是就敢拿?因為沒什麼密度,比熱很低,拿一下手揮一揮,還不見得被燙到,所以肺是這樣鬆鬆的一團,所以不管肺熱到什麼程度,全身其它的地方不一定會明顯感覺到高燒,會覺得胸口熱烘烘的,人有點燥熱,一個肺在燒的情況,這人不一定變成體溫很高,所以「無大熱」是一個可以標示麻杏甘石湯證的主證的蠻好標示法,但也只能說「蠻好」,因為如果你的麻杏甘石湯證,是比較嚴重的肺在發炎,或是民初時的白喉,那種很嚴重的發炎現象,人可能會高燒,所以萬一是有燒的時候,麻杏甘石湯還是可以用。

 

但如果以張仲景的辨證學來說,如果病人「汗出而喘,有大熱」聽起來是白虎湯證,又出大汗又有高燒,就不是麻杏甘石湯證了。所以「無大熱」在意思上是指「只是肺在熱」,而它產生的熱度就不是像陽明區塊那麼嚴重,柯琴,《傷寒來蘇集》的作者,說:這條文一定有問題,一定要改成「有大熱、不汗出」,這樣的喘才合乎用麻黃、石膏。他這樣寫就是誤把麻杏甘石湯看成是大青龍湯了,因為大青龍湯是外面有寒邪束住皮膚,用麻黃開掉束住皮膚的寒氣,裏面有肌肉發燒的熱,所以要用石膏清掉肌肉的熱。

 

但是麻杏甘石湯跟大青龍湯的狀況是不一樣的,麻杏甘石湯是邪氣在肺裏,熱氣在肺裏,所以用這些藥,把肺裏的邪氣開掉,幫肺降溫,這樣就完成麻杏甘石湯的藥物要做的事情。

 

 

6. 麻杏甘石湯的煮法及科中用法及注意事項

麻杏甘石湯的煮法是用水七碗,先煮麻黃去掉兩碗,如果一般中藥房買的麻黃都已經泡過或煮過一次了,如果要完全照張仲景的煮法,就用五碗水煮起,煮掉兩碗水,這藥是一個快煮的藥,不是要把它煮得很濃,不是要煮到入下焦的藥,就是煮的時間是偏短,煮成兩碗,分兩次吃,這樣本身的藥還是蠻濃的,平常家常要用麻杏甘石湯,就用科中,科中可多可少,視這病人對於麻黃劑的耐受程度,因為麻杏甘石湯雖然不會讓人發汗,可是它到底是有蠻高劑量的麻黃的方劑,所以吃了之後,還是有可能虛掉的,所以麻黃湯、小青龍湯或是麻杏甘石湯,都要注意吃了藥後,會不會心悸(就是坐在那邊,會不會感覺心在跳?),如果開始心悸了,可以選擇【7.33】的桂枝甘草湯,它是一個直接補心陽的藥,如果不選擇經方,像麻杏甘石湯可以搭配的是生脈散,就是如果吃了麻杏甘石湯,開始有心悸了,可以吃生脈散,生脈散可以把元氣抓在胸部,不讓它散掉。補心陽的藥很多,都可以吃,桂枝甘草湯跟生脈散是臨床上比較常用的代表的方,如果真的用到人整個人虛掉,只好用附子劑來補救,當然用麻杏甘石湯的科中,是1g、2g吃起,所以情況還蠻可以掌控的。像大青龍湯有的時候不吃那麼重的煎劑,根本發不出來,可是麻杏甘石湯是那種可以吃一點,看看有沒有好,好了就不吃,沒好就繼續吃一點的方劑,比較輕鬆的調節病況及劑量的方。

 

 

7.麻杏甘石湯除了「汗出而喘。身無大熱」,還有辨證點就是肺脈比平常有力且鼓

把右寸脈,如果不是氣血狀態比較特殊的,一般人的肺脈,都是平平的、塌塌的,也不會太有力,肺脈一般不會太強,如果是標準的麻杏甘石湯證,有熱氣悶在脈裏,肺脈會把到一個小饅頭、小氣球一樣,鼓起來,當有人在乾咳,決不是一點痰都沒有,也不是像小青龍湯的一攤水痰,麻杏甘石湯的痰,可能是咳了一陣子,再吐一小坨濃一點的痰,麻杏甘石湯證通常把肺脈是會鼓起來,圓敦敦,比平常有力氣很多,如果你記得現在的肺脈是怎麼樣,如果得了麻杏甘石湯證,肺脈會比現在有力,而且鼓起來,這是其中比較典型的一個型態。

 

 

8. 麻杏甘石湯證伴隨著一點氣管發炎、或支氣管發炎的辨證點,是肺脈可摸出一條樹枝,或胸口癢到想要咳出來,及舌頭是發紅而且不水滑

還有一個型態是麻杏甘石湯證伴隨著一點氣管發炎、或支氣管發炎,如果肺是有支氣管發炎,或支氣管發炎,一條肺脈在上面,應該把得出來一條樹枝狀像青筋一樣的在脈上,究竟是怎麼出來的,我也不知道,當然氣管發炎就把的出來一條氣管,這是中醫很奇怪的照像技術。

 

麻杏甘石湯證如果是氣管發炎,或支氣管發炎,這一種咳的感覺,一定會跟小青龍湯證不一樣,小青龍湯證是因為肺太濕,所以有要把水咳出來的衝動,可是麻杏甘石湯證如果是氣管發炎,或支氣管發炎,一定會覺得胸口或喉間這邊癢得不得了要咳,氣管發炎,或支氣管發炎是胸口癢得要咳,要辨證起來,不會很難,如果還是分不清是小青龍湯證,還是麻杏甘石湯證,可以看看舌頭,小青龍湯證的舌頭是比較水滑的,麻杏甘石湯證的舌頭,就沒有那層黏黏的滑液,相反地會比較發紅,因為肺有熱,所以舌頭會比較發紅,從這些辨證點加起來,要分辨麻杏甘石湯證是不太難。

 

 

9.如果麻杏甘石湯證吃了藥後,咳嗽沒有完全好,可視狀況用五虎湯或五虎二陳湯

只是麻杏甘石湯證,在抓主證方面是不難的,可是用起來,往往會讓人感覺經方的藥味有點「粗」,就是吃了麻杏甘石湯的第二天,順利的話,就完全不咳了,可是不順利的話,就會有下面的情況,就是:今天是一直忍不住咳,吃了麻杏甘石湯,第二天覺得好了五六成了,可是還是會有點小癢,忍不住要咳一下,會覺得有好啦,但沒有完全好,人說「治病怕治嗽」,有的時候,病的狀態是很細微的時候,反而這種大開大闔的經方,打起來沒有那麼好打,所以麻杏甘石湯,在中醫史上,會幫它做一些補強。

 

比如說麻杏甘石湯再加一味藥,就稱五虎湯,五虎湯有兩個版本,一個版本是加細茶(把茶葉弄得細細的),另一個版本是加桑白皮(桑樹的根剝下來的皮,比較能夠讓肺消炎的藥),我通常用的版本是加了桑白皮,因為桑白皮能夠清肺熱,去肺的發炎,真的治氣管發炎或支氣管發炎的那種狀態,有點桑白皮是有用的。

 

可是經方的使用者,常常會不喜歡在麻黃湯劑系裏加桑白皮,因為有些醫家認為,桑白皮是一種比較寒涼鎮定的藥,一旦放了桑白皮,會讓麻黃不能把肺中的邪氣發乾淨,因為麻杏甘石湯倒底是一個肺部有感冒的病邪在肺裏,所以還是要發邪氣的,如果是這樣的情況,用五虎湯時,先開始的第一天,用麻杏甘石湯,治到好了五六成或是七八成,如果還有繼續咳,把到有氣管發炎的這個脈,就會知道可能麻杏甘石湯消炎的效果沒那麼細緻,就用五虎湯。通常如果是我家常用法,是1.5g的麻杏甘石湯加0.4g的桑白皮,但是如果一開始就用五虎湯,桑白皮就會把麻黃發邪氣的效果壓抑,所以先吃麻杏甘石湯,吃了好了大半,如果還有一點咳嗽,就可以考慮用五虎湯,五虎湯用下去後,會有另一個問題,就是咳嗽已經不是胸口癢了,可是肺裏還有一點痰,咳也咳不出來,很難過,就再加味,加二陳湯(陳皮跟陳半夏,能夠很容易把痰滑出來),所以就是五虎二陳湯,二陳湯隨意加,因為二陳湯本來就是用時方系統的陳皮跟半夏,現在真的好陳皮很難買到,藥房買的陳皮,一般是橘子皮曬乾就拿出來賣,陳年好陳皮是不易有的。

 

 

10.小青龍湯的痰不可以用二陳湯,麻杏甘石湯證可以用二陳湯

之前有講傅青主有治痰三法,是指小青龍湯證的痰,是傅青主在嘲笑當代醫者治痰用二陳湯,愈治痰愈多,小青龍湯證的痰是因為病家的水代謝不良的水毒體質,全身都是水,所以小青龍湯可以治到滲出性肋膜炎,因為這地方滲出來的水也還算是它打得到的範圍。

 

這種容易生痰的體質,二陳湯是沒用的,可是麻杏甘石湯證是用在不容易出痰體質的人身上,所以痰很少,因為痰很少,所以乾乾地,咳不出來,所以麻杏甘石湯證的痰,是咳很久才咳出一小坨,當然可以用二陳湯幫忙滑出來,所以五虎湯或五虎二陳湯是一個臨床上的細部調整,這樣子的話,藥效可能會好一點,這是關於氣管炎的狀況。

 

 

11. 銀翹散跟麻杏甘石湯

另外一個狀況是關於麻杏甘石湯證的點,麻杏甘石湯能夠清掉肺區塊的熱,光是看方劑組成,就可以知道又可以去邪又可以去熱,能夠清熱消炎的作用,聽起來不像是只是傷寒領域,也像是溫病領域。

 

所以像經方的學習者,會覺得溫病派的有些重要的方劑,可以說是麻杏甘石湯理論變出來的,姜佐景就說溫病派的銀翹散,跟麻杏甘石湯用的藥的意思是一樣的,就是「辛涼甘潤」,因為要能發掉邪氣要用的辛味藥,麻杏甘石湯是用麻黃,銀翹散可能是用荊芥、浮萍、薄荷、桑葉、菊花,意思是一樣。

 

因為有熱,所以用涼藥,麻杏甘石湯用石膏,可能溫病派用滑石或竹葉,但意思都是一樣,要消炎消火。 

甘的話有甘草,潤的話有杏仁石膏,用的藥跟溫病派基本上的用藥路子差別是不大的。

 

所以麻杏甘石湯是傷寒跟溫病之間的一個橋樑一樣的方,比如民初流行白喉時,那時候就是惲鐵樵帶頭用麻杏甘石湯,白喉是一種細菌感染的病,用麻杏甘石湯在某些情況(是指那個喉嚨爛不是少陰病的情況)會取得良好的療效,所以從治療白喉來看,麻杏甘石湯其實對治細菌感染也很有效,當然白喉是一個很曖昧的存在,白喉菌本身是不會讓人生病的,必須細菌感染了病毒,才有造病的能力,所以白喉是「細菌得了感冒」才會害人,就是雙重附身,細菌如果沒有病毒當它的背後靈,它其實不會害人的。

 

 

12.喉嚨痛分太陽表證順便及發炎少陰喉嚨痛

有個證狀是溫病跟傷寒會共通發生的狀況,也是麻杏甘石湯有機會用到的情形,就是喉嚨痛。

 

如果看張仲景的書,去看喉嚨痛,就會發現,張仲景的六經傳變裏,有針對喉嚨痛在處理的,好像主要在少陰篇,其它篇章只是帶一下,沒有治療。張仲景心目中喉嚨痛這件事,好像只出現在三陰證裏的少陰病,可是一般有些感冒,也會立刻喉嚨痛,但喉嚨痛也不一定是少陰病,因為肺會太熱,咽喉也會發炎。

 

要怎樣判斷它到底是適合用麻杏甘石湯,或是溫病派的銀翹散的喉嚨痛,還是屬於少陰病的喉嚨痛?

一旦開始喉嚨痛,就要立刻把脈,因為這兩種喉嚨痛的醫法是互相衝突的,所以喉嚨痛要辨證的話,當你感冒時,喉嚨一痛的時候,第一件事就是要把脈,要感覺一下,脈是比平常的脈更加的浮滑有力?還是更加的沉細?這是第一件要做的事,這件事要先搞清楚,因為我覺得從前我還是在藥房玩時,藥房的老闆告訴我說,最近流行什麼感冒,溫病派有一方子銀翹散,不要久煮,用快火煮一煮,像茶一樣每天喝很多杯,因為它用的藥──我們說傷寒的病是風寒之邪,所以袪邪的藥,都比較偏熱藥、暖藥,像桂枝、麻黃都比較會讓人發熱,溫病是細菌感染,是發炎,是熱性,它當然在袪邪氣時,要用比較涼的藥,所以溫病派的銀翹散跟桑菊飲都是比較辛涼解表,不是辛溫解表,用辛涼解表的好處是可以順便消炎,壞處是對袪趕邪氣的力道會比較弱一些,所以溫病派是銀翹散,就要一直吃,一天吃六次,而麻杏甘石湯就一天吃兩次,因為裏面有麻黃,比較夠力──無論是用麻杏甘石湯或用銀翹散都可以,對熱性的喉嚨痛,這兩個方都可以。如果脈象是比平常更洪、更滑或更有力,這就是標準溫病的脈,它的發炎是一個真正細菌的發炎,用麻杏甘石湯或用銀翹散都對。有個助教就跟我們說,他很容易喉嚨痛,上星期他吃了桂枝湯或是麻黃湯,就加兩瓢銀翹散,治喉嚨痛,聽起來也蠻有道理,所以經方做了一個最大局部的正確,細部加點時方調節也沒關係,所以桂枝湯或是麻黃湯或是小青龍湯隨便你得,如果喉嚨有點痛,確定脈是比較有力,脈是真正的喉嚨發炎,加1g或2g的銀翹散,效果都不錯。

 

但是2004、2005年那段時間,藥房的老闆就跟我說:「這陣子大家感冒喉嚨痛,銀翹散實在太好用了。」但緊接著用過一段很短的時間,我又聽說,有人感冒喉嚨痛,去看中醫,結果撐不住,到西醫那打點滴了。

 

就是說,那種狀況一方面是他把少陰病的喉嚨痛,誤判成是溫病的喉嚨痛,另一方面,台灣醫生就是這樣,少陰病的喉嚨痛,用這種辛涼開表的藥是退不掉的,可是銀翹散退不掉,他又覺得一定是自己開的消炎藥不夠好,再加龍膽草,再加板藍根,往上狂加,吃到整個人就虛脫。因為少陰病本來就是一個元氣不足陰寒的證,陰寒證都不可以用這些寒藥,更何況是少陰病,所以就變得很慘,所以那件事情,就讓我覺得說:「原來現在外面很多中醫師,看到喉嚨痛,就想到發炎,就想到消炎,就想到銀翹散、板藍根、龍膽草?」

 

這樣就是沒有注意到中國傳統典藉對於喉嚨痛,有個更主軸的觀念存在,就是比較傳統的中醫世界,標準的喉嚨痛是少陰病的,太陽表證的發炎,是順便的,是比較不標準的喉嚨痛,標準的喉嚨痛是少陰病,少陰病的喉嚨痛是病在扁朓腺的地方,像民初治白喉,雖然有很多的白喉都是麻杏甘石湯之類的治好的例子,可是那時候的經方的使用者,雖然使用麻杏甘石湯,他們都還是記得一句話「喉證忌表」,喉證不可以用發表的藥,當然不是每種喉證都不可以用發表的藥,如果是真正的風熱、實熱的喉證,像麻杏甘石湯的喉證,辛涼解表是沒有錯。

 

 

13.少陰喉嚨痛,扁桃腺會爛掉

今天是因為教到麻杏甘石湯、銀翹散治喉嚨痛,我覺得少陰喉嚨痛,得跟同學介紹一下。

 

喉嚨扁朓腺這兩塊肉,它的能量是靠少陰腎經在供應的,所以感冒如果打中了少陰,變成少陰病,少陰病是脈沉細,少陰病的證是想睡覺,有些人還會出現小小的副證是沒有尿意,(就是過了好幾個鐘頭,還不想小便,偶爾會出現),想睡覺,精神壞,精神渙散,不想動腦筋。人在煩的時候,會想東想西,有些人喜歡鑽牛角尖,一直想,當得到少陰時,本來很愛想的人,變得不太愛想了,腦袋空空的,人會變笨。

 

當少陰經受了邪氣,少陰經就不能順利地傳導它的生命能,人體的扁朓腺的這塊肉是靠少陰經在養活它的,少陰經只要稍微不通,扁朓腺就會開始死掉,不可以用發表藥的喉證,如果套一句有點像西醫的話,據說有人曾經替它取一個名字,稱「壞死性咽喉炎」,就是不是那麼劇烈的白血球增加跟細菌打仗的那種咽喉炎,而是咽喉因生命力不夠而開始壞死,開始產生有點像腐爛的現象,可是如果用肉眼去看,咽喉爛就像口瘡,長白斑,白白的一塊一塊的,也是會紅紅的,顏色方面不是很能肉眼分得出來,可是把脈會把得出來,如果脈是沉細的,而且扁朓腺忽然痛起來,千萬不要用麻杏甘石湯、銀翹散治,不要去清熱消炎!

 

因為少陰病不可發表,不可發汗,發汗必動經,必動血,因為少陰病的病邪在裏面,不在表面,硬把汗拔出來,經脈都脫位了,所以有人感冒會說洗熱水澡發發汗,這是不對的,因為除了吃了桂枝湯或是麻黃湯,洗熱水澡也沒用,可是如果是太陽表證,洗個熱水澡發汗,還有點道理,可是有些人病到少陰,還叫他洗澡,他馬上就會很難過不舒服,或許會暈倒。

 

所以少陰病就不可以用這些解表的藥,少陰病的喉嚨死掉,就是剛開始死的時候,就是一感冒會覺得忽然之間扁朓腺開始發痛,扁朓腺一開始刺痛時,就馬上吃少陰藥解決,因為如果錯過了那個時間點,它開始爛了,死掉的肉愈來愈多,那團死肉爛在那邊,就變成膿,這要醫好就很慢了,因為肉已經死了,不能叫它再復活了,所以少陰病的喉嚨痛,治療的訣竅是一痛馬上就要吃到藥,決不要拖!完全不拖,跟拖了一個鐘頭,它的療癒狀態是天壤之別,一個鐘頭,可以多死很多細胞,所以少陰病,立刻疏通少陰經,恢復它的生命能,是用麻黃附子細辛湯。

 

 

14. 麻黃附子細辛湯及附辛芩連湯治療少陰病的喉嚨痛

麻黃附子細辛湯一般科中,附子都加得比較少,可是要讓它有效的話,附子要比麻黃、細辛多,所以比例上是細辛二、麻黃二的話,附子至少要三,所以可以自已配,用單味藥的細辛跟麻黃,再加上比較多的附子來配一小罐,也可以買一罐成方的麻黃附子細辛湯,可是吃的時候,一瓢的科中,再加上一瓢的炮附子也可以。

 

總而言之,附子一定要出頭,不然效果很差,因為少陰病已經是虛寒證,只用麻黃跟細辛,會使人愈吃愈虛,病就不會好,所以附子要比較多,附子是補陽氣的。

 

桂林本面對這種少陰病初期時,還有一招,宋本沒有,稱「附辛芩連湯」,既然喉嚨在痛,順便消炎也可以,其實這是可以的,如果用了麻黃附子細辛湯,裏面稍微掛一點黃連黃芩,就可以幫助它消炎消得更好,所以如果是麻黃附子細辛湯用了2g,可以掛0.3g的黃芩,0.2g的黃連。

 

沒有看過桂林本的醫家,也自已創一個方,比如說范文甫的家方,就是用麻黃附子細辛湯再加上大黃,總而言之,就是通少陰經的藥加上清熱的藥,因為如果喉嚨紅腫得很厲害,一方面通少陰經,一方面消炎,但是寒藥不要用太多,避免少陰經都不會通了,所以微微地在麻黃附子細辛湯加一點黃連黃芩是可以的,或是更偷懶,如果家裏已經有葛根芩連湯,乾脆兩瓢麻黃附子細辛湯加一瓢葛根芩連湯下去,反正葛根這味藥如果不是重量,也不會有效的,所以就當做沒葛根這藥好了,因為葛根用少就沒有用。第一時間就要這樣吃,如果麻黃附子細辛湯每次吃兩g的話,大概1至1.5小時可以再吃一次,然後一面,吃一面感覺喉嚨有沒有愈來愈不痛,就是追著它吃,希望喉嚨愈來愈不痛。

 

 

15.已成形的少陰病,要吃真武湯來治療

可是可能你會吃到一個點,就是喉嚨愈來愈不痛,可是吃了幾個小時後,會發覺再吃喉嚨也還是一樣痛,沒有再更減輕了,這代表你少陰病已經坐大成形了,面對已經成形的少陰病,麻黃附子細辛湯不會那麼有效,我覺得這時候就要用真武湯,用真武湯先把少陰病整個醫好,再來醫喉嚨。

 

所以一旦麻黃附子細辛湯吃到沒那麼有效,人還是有少陰病的主證,就是累累的,想睡覺,提不起力氣,手腳冷冷重重,那裏時候就要改吃真武湯,真武湯可以把這個喉嚨痛頂住,讓這個喉嚨還好一點點,等到少陰病完全好了,喉嚨就不會再爛下去,那時候再來治喉嚨也還可以。

 

 

16.吃真武湯的注意事項

用真武湯就是比較標準有用附子的方劑,其實任何有用附子的方劑,都要遵循一些原則,真武湯是最代表性的,因為真武湯是去「水毒」,身體裏面水代謝不良,所產生的廢物,就用它來代謝掉。一個去水毒的方,吃的時候有些事情一定要遵守,不然不會有效。

 

真武湯是我覺得台灣人最需要的幾個方劑之一,可是卻也是台灣人吃起來最沒效的幾個方劑之一。因為要吃真武湯,首先,附子要夠,所以買來的真武湯,有些廠牌的真武湯中的附子是比較少的,如果是買到這種的話,就要把附子量加回去,真武湯的附子,說穿了是「無上限」,就是可以加到很多,至少吃四瓢真武湯,再多加一瓢炮附子,如果很怕吃附子會被麻倒,明通、莊松榮、順天都很安全,我吃真武湯是很喜歡自已被麻倒,所以我都加科達的附子,因為一旦得了少陰病,我都吃到自己麻倒,少陰病的燒會退得特別快,所以我會很喜歡把自已麻倒一下,反正幾克的附子,麻倒也不會死,但如果家中有老人,就要克制一下,這樣玩會心臟麻痺。

 

真武湯吃的時候,至少四克真武湯加一瓢炮附子,這是指買的牌子附子是比較少的,如果買的牌子附子是比較多的,就可以不加,吃的時候的那幾天,要儘量少喝水,就是不渴決不喝水,有些人有一種每天一定要喝幾大杯水的習慣,所以渴或不渴,都會習慣性地拿水來喝。吃真武湯決不能有這種習慣,一定要渴了,才可以喝水,而且喝水一定要喝很接近燙水的溫度的溫水,就是如果大口喝會被燙到,如果是喝起來跟體溫一樣溫度,吃真武湯是不能喝這種溫度的水,喝水每次就喝兩三口,不要多,這是使用真武湯的訣竅。

 

如果使用真武湯,不是這樣守住水的攝取,真武湯喝下去會問題很多,第一個,是沒效。第二個,是上火。就像我朋友說「如果吃真武湯的水不夠熱,反而會便秘」,我聽了他講,才想起我有時候大口喝溫水吃真武湯,反而會肛門會痛,會鬧痔瘡,可是我用熱水吃真武湯,反而不會有這種問題,真武湯的藥性是不喜歡水多、水冷的,所以水要儘量喝得很少、而且很熱,當然大家常喝的冷飲一定是不能喝的,水果、生菜就不能吃,如果吃漢堡要把生菜拿掉,這樣比較安全,這樣比較能夠達到良好的療效。

 

 

17.身體水的代謝、消化是需要很多的能量的

聽到這種喝水的規矩,會不會覺得心裏頭有很大的反感?

說真的,我以前學中醫的時候,聽到我老師說「水喝那麼多,脾胃會太濕」,我聽到那句話,是非常不認同,因為我在那之前,我是遵循每人每天要喝八杯水的,所以我每天灌水如牛在喝的,我一天可以喝六公升的水,那時候我就覺得這才叫排毒,我是連喝水都會喝到醉,我從前是喝水喝得那麼離譜,一旦我開始學中醫,我老師說水不要喝多,我的會有很不對勁的感覺。

 

可是學到今天我才覺得,在治病的過程,喝水這件事很有得考究,之前我講到斷食療法,那時,我跟助教就在試驗,發現果然如斷食療法書上所講,人的消化機能其實是要用掉很多能量的,如果幾天不吃飯,消化機能不用拿來消化,那個能量可以把癌症吃掉,把毒素排掉,也就是斷食之所以可以排毒、破陰實的效果,不是「因為吃了蔬菜水果,所以身體乾淨了」,而是因為不動用消化能力,那個能量可以拿來做別的事,而那個能量是非常之大,斷食療法的精華在這裏,而不是吃什麼青菜水果排毒。

 

同樣的,人體喝水、吸收水、代謝水、排出水,要不要消秏能量?當然要,人體在消化水、代謝水的過程,其實是很花能量的,所以我從前的觀念,會覺得「水吃下去,就是清理腸胃、清理細胞排毒」,是忘記「人體是需要能量來消化水」的,尤其我從前還是喝冷水的,身體還得代替微波爐、電暖爐,把那些水烘暖再開始消化,身體其實是好可憐,所以,我現在一天可能喝不到一公升的水。

 

我會覺得那時候的我如果想像現在的我,那會是每天上火,每天又髒又臭、全身充滿毒素的人,可是實際上是還好。(就是真的要排毒,有很多好藥可以吃,或者吃蒼朮一味藥,就可以排出身體污濁之氣,如果吃蒼朮,身體某一個部位會突然爛掉,排出一些髒東西出來,還是蠻有用。中醫有中醫的排毒法。)所以到現在,我每天喝水喝得很少,有時一天只要上兩次廁所,我是很極端,但至少,飲水這件事,身體裏有太多的鹽份、雜質不好,所以要喝足夠的水把雜質排出來,可是同時要有一個常識:如果水像身體的垃圾車,把身體不要的東西載去丟掉,請問,如果身體只有兩袋垃圾,需要派一百台垃圾車出去嗎?所以,以垃圾車的原則,希望能夠開動最少台的垃圾車,載走最大量的垃圾,這樣不是最好嗎?所以喝太多的水,就像是派幾百台車來載兩袋垃圾,還是沒有用。

 

現代很多人吃東西的常識,跟中醫的常識差別還蠻大的,這道觀念的鴻溝是不是要跨過來,我其實沒有多大的自信說我可以叫人少吃水果或是少喝水,昨天我講到說要儘量少喝水的時候,班上有兩個同學就開始喝水,我很理解這種感覺,因為我以前也有這種衝動,已經習慣喝那麼多水了。我並不打算現在強行說服同學,只是以後教真武湯、四逆湯後看了醫案,會比較看得到那些名醫怎樣在罵人,說這人本來就治得快好了,就偷吃水果,所以破功,充滿感慨跟悲憤,可能看到那麼多名醫在罵時,會想當個乖孩子。現階段是講到真武湯,附子劑比較要注意的事情。

 

另外一件事,有的時候,因為很害怕身體代謝不掉一些東西,所以現代人連鹽巴都吃得很少,像我們家做菜,就一年比一年淡,這樣的事情,到底是好還是不好?如果要以中醫來講藥的物性,如果燒菜是用天然海鹽,其實不太會對身體造成損傷,但如果是精製過的鹽,好像會比較有負担一些。聽說有些中醫的理論是海鹽是太陽曬出來的,所以裏面有很大的陽氣,而精製鹽沒有,因為我看不到陽氣,我也不知道。去年,我到日本吃東西,日本的東西很好吃,但日本的食物很鹹,是鹹所以好吃,如果四川路邊吃東西,大概是台灣的三四倍鹹,但四川人也活得好好的。

 

人的腎的機能,會讓腎累壞,究竟是因為鹽,還是因為水?沒有事派那麼多垃圾車出來,把汽油都用完啦!

 

所以,我其實不知道到底喝多少水、吃多少鹽是應該,但是其實除非是有什麼特別的病,不然的話,不渴代表身體沒什麼需要水,這樣還蠻簡單的,如果你需要到很多水,代表陽氣虛,或是陰虛的現象,那時候吃點補藥,就可以調回來,中國人古時有一種病稱消渴,一天要喝很多水,如果那時代的人到台灣來,大概會覺得台灣人都在消渴。

 

吃真武湯一定要喝水一定要喝很熱的水,少量的水,不渴不喝,這樣吃真武湯才會有用。

 

少陰病如果有真武湯證出現,真武湯證是一個沒有什麼證的證,但是如果從喉嚨痛就會發展到真武湯證的地步,會覺得身體累累的,沒力氣,如果一次吃4g真武湯加1g炮附子,一天可以吃到五六次,如果打得對,就是沒什麼其它的證,有時候到了少陰病,有時候證會偏到當歸四逆湯,就不是真武湯,少陰病的當歸四逆湯證是在「手足掣痛」,手腳不動不會痛,動的時候就會痛;跟麻黃湯證就又不一樣,麻黃湯證是動或不動時,身體都在酸痛,可是當歸四逆湯證,是不動時比較不痛,動的時候有扯到的感覺,那種痛代表寒在血,就用當歸四逆湯。

 

從麻黃附子細辛湯吃到真武湯的這種喉嚨痛,我想即使是現在在台灣開業的中醫師,很多種喉嚨痛是視而不見的,所以我才會上課時講得特別用力,因為很可能你得了這個病,跟外面的中醫參詳參詳時,他們也會沒有發現這個是少陰喉痛,所以這個要靠自己。

 

以我過去2005年的觀察,現在外面的中醫看到發炎就消炎,跟西醫是一樣的,同樣的,這個少陰喉痛,交到西醫手上,大概也不會好,但也不儘然會搞破壞,西醫這種痛,就是給人家甘草片,中醫的少陰喉痛,也是給人家甘草片,也是一樣,張仲景也是用甘草湯。

 

不過,現在的民眾或是西醫,都會買抗生素來吃,這種少陰喉痛,吃抗生素,說真的是沒什麼幫助,但用了抗生素,可能可以中止一下細菌的繁殖,好像有消炎的效果,可是對身體還是非常差的,因為少陰病吃抗生素,是很奇怪的事,就是雪上加霜的狀態,在這些觀點上,學經方都要做點調適,但現在我們學的條文不夠多,如果夠多的話,就會看到張仲景教到五苓散時,在叮嚀讀者「病到什麼階段時,千萬不要喝多水,喝多了病就會壞下去,病快好了吃太多,能量被拿去消化,病又回來了,喝太多水,也是一樣。」,這是在療癒期間,在張仲景的醫學裏,也需要注意的事情。

 

在西醫的世界,是很多「防守」的觀念,就是如果還沒中毒,為怕中毒,就要多喝一點水來排毒。還沒得糖尿病,血糖高了,就不能吃糖,免得血糖變高,可是這樣人就會餓出病來,因為沒有足夠的糖份,在吸收蛋白質,就會中毒,所以這是連鎖反應,會愈來愈糟,這就好像有「愈補愈大坑」的作為在裏面。我覺得這樣的觀點,我們自己在面對我們自己的家人時,其實就已經會面臨這種處境,我好像會涉入他們的觀念,當我們有不同的觀念,到底要怎樣應對,怎樣自處?

 

比如說典型的西醫觀點,上星期日我遇到一個做西醫的朋友,研究癌症是他的專長,當我跟他談到癌症,他說「癌症這個病500年內應該沒人能救得了」,我就說「有些人說原來得愛滋病,可是自已好了。」,他說「這是假的」,他又說「愛滋病非常強的,任何人碰到一定會感染」,陳助教跟我另一個朋友就不以為然,但他的觀念是代表非常主流的觀念,我也有其它做西醫的朋友,我會覺得,做西醫的人有些很有意思的特徵,不如同倪海廈先生罵的,我看到的西醫朋友,都是對人充滿愛心,治癌症的,對病人是關懷備至,洗腎的西醫也是關懷備至,對一件事絕望到極點,然後充滿愛心,看到什麼都覺得「你沒救了」,怎麼不會愛心充滿?

 

而會中醫的倪先生、澎先生,只要病人不乖,就叫你回家去死,就是有能力醫好病人,很樂觀的中醫,看到亂七八糟的人,就會覺得病人自已死死算了,不會有什麼愛心。我覺得這是人的一種代償反應,道家稱作「道虧愛成」。

 

但是要知道人是依循自己信念在生活的生物,如果人相信西醫的主流思考,「血糖高,多吃兩口糖就會死掉」,就是主流思考一直告訴我們這些絕望的訊息,學中醫的人會覺得「就算我今天不能醫好這人的癌症,這也是我這人的醫術不到,我沒學通,但是我學通的機會還是很大。」所以心裏頭不是那麼絕望,所以當你是不絕望的心情,遇到主流思考的很絕望的人,你覺得那些人會覺得「你很光明,我來效法你」嗎?我想不會!他們會覺得我們「大概在克藥,所以在樂觀一些沒有可能的事情」

 

所以當一個人生麻黃湯證感冒,有時候發起來很嚴重,就是那個人全身發痛、發冷,他本人根本不相信麻黃湯可以醫好他的時候,如果你跟他說:「我開這藥,或許有效或許沒效,死馬當活馬醫,不妨試試看。」他這樣還有可能喝,你跟他說「保證二十分鐘醫好你」,他說你發瘋,會有這種反應。

 

遇到這些人,你要降低你的樂觀水平,跟他們同步活在悲觀的世界,才能溝通,我就會有這種感覺,我提到這些事,是因為我自己學中醫,也會覺得每天讀書做功課,最近也沒生病,也就讀書讀得十分荒蕪,有這種感覺,會覺得「學中醫要幹什麼?」當有這種茫然的感覺,剛好遇到這樣一個朋友,讓我重新覺得「學中醫好好,你活得很痛苦,我活得很快樂」,每個人快樂的水平不一樣,對很多事情,我就沒有那麼絕望,心情會覺得比較好,學中醫整體的快樂值還是可以加分的,會有這樣的感覺,這種要跟比較不快樂的人才比得出來,自己跟自己比,我覺得人的欲望很大的,總覺得自己不夠快樂。

 

 

18. 一般的三陽經的感冒,如果伴隨著喉嚨痛,就加點銀翹散

回到少陰病的喉嚨痛,西醫也不太能處理,外面的中醫也不太能處理,所以第一時間,自己把脈,自己斷證,一般的三陽經的感冒,如果伴隨著喉嚨痛,就加點銀翹散就可以了,這樣子分判的話,應該還算容易。

 

 

19. 肺主皮毛,肺與大腸相表裡:麻杏甘石湯可以治腫的痔瘡及結膜炎或角膜炎

喘證、支氣管發癢、喉嚨痛,麻杏甘石湯在臨床上還有一些蠻容易應用的事情,因為人的肺跟大腸是相表裏,大腸又跟人的皮毛、皮膚相表裏。這種相表裏的事,在用麻杏甘石湯時是可以確確實實的證明人的肺跟大腸是相表裏,比如說如果我們的皮膚起紅疹發癢,有可能是麻黃湯證,有可能是桂麻各半湯證,有可能是麻黃連翹赤小豆湯,很多湯證都有可能,但是也有可能是麻杏甘石湯證,就是如果人的皮膚有熱氣悶在體表,皮膚的狀態就跟肺的狀態一樣,所以如果皮膚起疹發癢發熱,麻杏甘石湯還是可以用的,通常還會外掛幾錢的蟬蛻(知了殼),這樣發得會比較乾淨,有好幾種可能的發法。通常麻杏甘石湯跟桂麻各半湯證發不掉的,小孩子比較可能用到麻黃連翹赤小豆湯再加蟬蛻,因為這湯是治血熱的疹子,當血太熱的時候,麻黃連翹赤小豆湯比較有用。

 

另外我在臨床上麻杏甘石湯常用在痔瘡,就是這人如果大腸肛門忽然又熱又腫,麻杏甘石湯消熱還是很快,雖然有時候痔瘡是濕熱,麻杏甘石湯是一個比較潤的藥,可是以消炎來說,麻杏甘石湯往往還是快過許多的痔瘡藥,麻黃跟石膏協同的力量很好,所以如果是痔瘡剛剛紅腫痛的時候,麻杏甘石湯是蠻有效的,但是麻杏甘石湯用的時候,有時候會有一個問題點,如果那個人肛門已經發炎了一段時間,裏面已經開始有膿了,麻杏甘石湯消了炎,但是不會消膿,我也遇到那人吃了麻杏甘石湯,肛門不是那麼紅熱,但更痛,痛得不得了,一直痛了三天,膿才找到出口出來,忽然噗一聲,膿就完全出來,不痛了,這是炎己經消了三天,膿還找不到出口,還蠻難處理。

 

人的眼白是屬於肺(人的眼各處對應不同的臟腑),如果人的眼白上是病毒感染的病或是單純的發炎,是又癢又紅的,不知是結膜炎還是角膜炎,如果是病毒感染的眼睛發炎類,麻杏甘石湯一樣可以開掉它,所以關係到人體大腸跟肺跟皮膚相表裏的部份,麻杏甘石湯都還是很有用的,這是一般性的應用。

 

麻杏甘石湯能不能用來退肺炎?下星期開始,會有一半的時間來看雜病的〈咳嗽篇〉,對於肺部的疾病,會有比較有系統的整理。

 

 

20. 麻杏甘石湯喝的時候,不要喝到石膏粉

麻杏甘石湯在煮的時候,石膏半斤,打碎了用棉布包起來煮,一般比較好的藥房,會用封袋,基本上石膏包不包藥性沒差那麼多,只是說石膏要煮得有藥性,當然是捶得比較碎比較好,最好當場看沒捶的石膏是結晶狀,如果是一開始就是石膏粉,那就是熟石膏,是沒有退熱效果的,當它捶得很碎的時候,煮完就可能喝到石膏粉,石膏粉的清熱的效果是一比十,就是一兩石膏煮的湯劑的清熱效果只要是一錢的石膏粉就會有那樣的清熱效果,所以如果石膏不包起來的話,如果石膏捶得很粉的話,喝湯喝到石膏粉,那這樣藥就會太涼,就算不包,湯煮好了,放涼一下,讓它沉澱一下,這樣也就沒問題,主要是不要喝到石膏粉,會讓藥性有點偏。

 

 

 

【麻黃湯醫案研討部分】

 

21.麻黃湯證的病人,如果尺脈太弱,要先補強元氣,不可以直接給麻黃湯

麻黃湯的第一個醫案(醫案補充講義002P30-65.pdf)p30,是患者的尺脈太弱,禁不起發汗,所以先給患者吃當歸黃耆健中湯,補了六七日才覺得尺脈有力了,才給他發汗,這是要提醒同學,用麻黃劑的最基本道德,就是不要直接想揚刀立威,用藥用太猛,當然許叔微這樣做是吃力不討好,他給病人補了五六天才發汗,病人的家屬就罵人,許叔微就舉一個例子,就說從前有一個故事,說某人有急事要見皇帝,感冒要馬上醫好,不能拖,醫生就說「我要立刻幫你發汗醫好感冒是可以的,可是之後你會短命而死。」,他就說公務為重,後來就早死。這是許叔微用這樣的故事來提醒我們,不該發汗時候,真的要很小心的處理他,不可以冒然的只想要把病人的病治好,而不顧這病人的元氣。

 

 

22.麻黃湯證的病人服了麻黃湯,若有手足亂揮動的狀況,可能是快好的狀況

第二個許叔微的醫案是這人的麻黃湯證,吃了麻黃湯後,開始出現煩躁,所謂的揚手躑足,就是手腳在床上胡亂揮動,非常煩躁,這個醫案讓我們分辨麻黃湯證的結構,如果加上了煩躁,就是大青龍湯證,可是這個醫案,它的病人煩躁,許叔微說他的正氣還很夠,有點想要努力的把邪氣推出來,太強了,作用在肉體上呈現出非常躁動的反應,這個反應跟大青龍湯證的煩躁還是非常有差別,所以他就說病到一個程度,如果脈變得很大,手足亂動,是病快好,而不是大青龍湯證,所以這是麻黃湯證的範圍,就參考一下,如果吃了藥以後過程有這樣類似的感覺,可能是一個抵抗力奮發要抵抗病的一個動作,這不算是大青龍湯證的煩躁。

 

第三個醫案,是一個道士得傷寒,是傷寒表實證的醫案,自己看,因為許叔微的時代,討論《傷寒論》的書還是很少,所以他就寫說「仲景表實用麻黃湯,表虛用桂枝湯,裏實用承氣湯,裏虛用四逆湯、理中湯」還在幫仲景做最基礎的分類。

 

接下來的醫案是衄證,麻黃湯證沒有好好發汗,所以就變成鼻血,這人鼻血大流,許叔微就趕緊抓緊這個主證,先改用麻黃湯,把寒氣打走,這人鼻血還沒有停,他才用犀角地黃湯止鼻血藥來止鼻血,如果是在麻黃湯證的主證下有鼻血,還是先要把麻黃湯證治好,才能處理鼻血後續的問題,這是一個順序。

 

下來的醫案是太陽陽明合病,太陽病脈是浮的,如果脈浮而長,如果這個浮脈是寸關尺好像勒緊成一條,就是脈愈來愈強,要轉成陽明了,張仲景說「太陽陽明合病,如果喘而胸悶,是麻黃湯主之。」。一般太陽陽明合病是葛根湯,唯有「喘而胸悶」是麻黃湯主之,所以他看到太陽陽明合病的患者喘而胸悶,他就用麻黃湯,所以第一次學《傷寒論》都會有點糊掉,像這個條文,是如果過了幾個星期不用,就會把它忘記的條文。

 

許叔微在這個醫案提到《傷寒論》的傳病的問題,三陰三陽的傳遞順序,到底是如何訂下來,如果就臨床來看,傳病的順序,也不是那麻有意義,現代人身體那麼爛,直中少陰、太陰、厥陰的多的是,什麼順序也是這樣醫,也不用強求什麼論證,只是如果要追本溯源,強調《傷寒論》的三陰三陽是什麼,我覺得還是郝萬山教授在教書時說「以陽氣的量來做排比」,是比較正確的說法,昨天舊的講義有說六經來的欲解時,太陽病中午時容易好,下午時陽明病易好,半夜是厥陰,它會看得出來三陽病解的時間跨得時段比較長,三陰病的時段比較短,一天裏面能量最強的時段是給三陽,最弱的是給三陰,以一個能量的強弱來排序,是在邏輯上比較說的通的來經的排序法。

 

明朝陶尚文的醫案,有一個人吐血,那個時代吐血,都用犀角地黃湯這種清熱涼血的藥,結果沒好,陶尚文一把脈,發現脈浮緊,他就說是麻黃湯的脈,是流鼻血的變格,這患者的血比較笨,找不到鼻子,就從口出來,所以若是吐血,不管是那裏,吐也好、鼻血也好,血出來是在麻黃湯的脈證之下,就要思考是先把麻黃湯的寒證解掉,才是正事,這個醫案是在講這件事。上次也講過,這個吐血也可以吐在腦裏面,就是腦溢血。

 

曹穎甫、姜佐景的醫案,是一個標準的麻黃湯的醫案,姜佐景提出這個醫案,是說他的師父曹穎甫早年的醫案,因為曹穎甫是一位在家裏面自己讀《傷寒論》,變成有醫術的人,當然他也有老師,可是他的功夫很多是自修而得的,他剛開始學醫的時代,他開麻黃湯就是麻黃一錢、桂枝一錢這樣開。姜佐景就說,現在我的老師開藥就比較能放膽開了,也就是說民國初年經方從無到有的階段,大家都是摸索著,慢慢接觸到經方的領域。

 

惲鐵樵當初小孩一個個都病死,外面的醫生也都不可信,就在家拿一本《傷寒論》,他開麻黃湯是麻黃七分、桂枝七分這樣開,就是剛開始摸索時,沒有任何前人給他任何意見,都是戰戰兢兢地開藥,所以其實《傷寒論》民初從無到有的這個階段,是很辛苦的,而且那個時候,因為白喉,所以惲鐵樵變成能夠用麻杏甘石湯;因為他家死了兩個孩子,所以能夠用麻黃湯,但是有些經方,在民初時,被使用時機率還是偏低,比如說大青龍湯,大青龍湯就算是認識經方的醫生,也有意無意的閃過這個方,因為張仲景寫麻黃六兩,這有點太恐怖,那個時代,七分、一錢就已經很了不得了,六兩嚇死人,所以閃掉這個方,在大陸這五六十年的醫案,就會發覺,大青龍湯被用得比較純熟,是更晚一點了,除了幾個大家敢用大青龍湯,其它的都怕怕的,像惲鐵樵是帶頭使用經方的人,可是經方已經在他的後一輩像曹穎甫、姜佐景,已經用得很順手了,姜佐景還在那邊說,像惲鐵樵說「小青龍湯是猛得不得了的藥,用錯了會死人」,姜佐景說「我們天天在用,沒什麼事」,還是有這種對經方認識像毒蛇猛獸,慢慢地探索,民初是這樣的狀態,當你很習慣溫病的系統時,用藥習慣用薄荷葉、連翹等的時候,看到麻黃、桂枝會感覺十分不對勁。就像我現在看到溫病藥,也覺得不知道吃到會有什麼樣的感覺,是不是好像喝涼茶一樣,像我家昨天喝排骨湯一樣,沒什麼感覺?就是不認得比較輕的藥。

 

 

23. 麻黃湯證是有吐的證狀是可以的

曹穎甫、姜佐景的第二個醫案,惡寒、時欲嘔、脈浮緊,這個也是一個很單純的醫案,只是麻黃湯證裏到底要不要包含想嘔吐或嘔吐的證狀,因為這要提,是因為在《傷寒論》一開始的時候,張仲景區分了什麼是傷寒,什麼是中風,那個時候,張仲景在定義傷寒時,是有說過「一定會吐的」,可是寫到麻黃湯證時,就忘掉吐了的證狀,所以麻黃湯證是有吐的證狀是可以的,有想吐的證狀可以開麻黃湯,姜佐景的文字就是把《傷寒論》辨別傷寒的條文拿出來,等於是幫我們復習一下,他這個麻黃湯證,蓋很多的棉被都還是會覺得發冷,這的確是這樣,那個時代他們開始抓出麻黃湯的主證,比很多時方的藥有效。

 

第三個醫案是曹穎甫太太的醫案,他就說丁甘仁先生也不在,因為這幾個醫生都是好朋友,他太太到外面看房子,回來就說今天沒有力氣燒菜,就倒下去了,就蓋很多層被,嘴巴還有破,等於是有熱,但又要蓋很多層被,這是標準的麻黃湯證,曹穎甫不能理解的是這時候是大熱天,大熱天怎麼會這樣,就開很輕劑的麻黃湯,吃來吃去都不太有效,他的好朋友丁甘仁先生又不在了,又沒人商量,幸好另一個好朋友章次公來了,章次公就說以你開藥的膽子,你怎麼會那麼小氣,曹穎甫就說那怎麼辦,章次公就說,我的話會開五錢,於是開了五錢果然就全身臭汗,就醫好了,當然患者的證已經轉熱了,因為那天是大熱天,津液多少會受傷,麻黃湯證好了後,開始轉陽明,到了陽明的地方,以後會教,這故事告訴我們,大熱天理論上好像不太容易得麻黃湯證,可是如果活在更靈異一點的世界,患者去看房子,可能就中標了,我覺得自己看診的過程中,很容易遇到這類的靈異事件,因為有時那個人進門跟你說話,就覺得後腦勺好像針在扎一樣,並不是病氣,而是有什麼東西不許你醫他,或者你把脈,會覺得脈相有點有形的寒氣透上來,把你的手推開來的感覺,基本上好像他體內住著別人,不准我們替他們把脈,在這個療癒的過程,會遇到怪怪的事情,或者怪怪的人,好像也很乖的一個人,開的藥一定會燒糊掉,會遇到很多怪現象,就會覺得做中醫,會有很多怪事,所以生病不只是感冒,中邪也會有類似的現象,因為有些地方,去了之後,真的容易生病,而那個地方不是病菌較多的地方,而是氣比較奇怪的地方,比如說陽明山上的某處,或是中央研究院的某處,就是台北有幾個點是容易中標。

這個醫案也在講醫生常會面臨的狀況,我覺得幫外人看病都很順手,我最怕幫家人看病,葉天士他媽媽生病他醫不好,廣昭天下名醫來替他醫,就有人假裝是名醫,偷聽他開藥,也照開給他媽吃,別人的媽開死了沒關係,自己的媽開死了就很難看,所以就有很多的得失跟顧慮,很麻煩。

 

姜佐景就在他的醫案裏講麻黃到底可以用到多少,其實現在日常生活用麻黃四、五錢是很平常的量,因為那時是經方的開發時期,多踏一步就是偉大的一步,我們現在是享受成果。

 

第四個醫案,那個病人病了一個月都還是很完整的麻黃湯證,就開藥就醫好了,姜佐景就在這邊跟讀者講「一日太陽,二日陽明,三日少陽,其實是標明疾病的順序,剛開始傳太陽,過了一陣子傳陽明,再來傳少陽,比較基本盤的傳法,並不是感冒過了七日,就不會有太陽病。」。

 

第五個麻黃醫案《經方實驗錄》的醫案,有個病人吃了麻黃湯,可是卻沒有發出汗,姜佐景說為什麼吃麻黃湯會不出汗呢?他說這病人一開始大便不通,就吃西藥的瀉藥,所以元氣內陷,元氣內陷即使用了麻黃,也不一定會出汗,治病的效果還是有的,沒有流汗就算了。

他最後還說一個例子,有一個人到海邊,風很大,每天吹冷風的地方工作,那這樣的人已經每天練得皮堅肉厚,要開汗孔就不是那麼容易,所以找不到汗孔,麻黃湯也可以尿解,倪院長的病人,有些長得像北極熊一樣,住在美國東北方的地方,比較冷的地方,這種人那麼厚的一層美國皮,汗要到體表也很累,直接從尿道會比較快,所以這也是身體會自己找捷徑,他就說會有這樣的狀況。又比如有一車夫,每天風吹日曬雨淋,皮腠比較堅硬,不易出汗,這是大陸的一些狀況,相反來講,台灣人就要小心,麻黃吃了多一點,小心亡陽脫汗,因為我們的腠理很鬆很鬆。

 

姜佐景就另外提一個例子,一個孕婦水腫,給他吃了麻黃湯加味,第二天水腫消了一半,但孕婦沒有出汗,也沒有尿多,其實臨床上也會遇到這樣的事,莫名其妙的水不見了,不一定是汗解或尿解,因為有可能肺能排出很多水,呼吸也會吐掉很多水蒸氣,呼吸一整個晚上,整個人可能乾掉,就像我算是皮腠很鬆的人,我夏天又不開冷氣,我常常晚上喝水睡覺,第二天乾到尿不出來,因為已經在睡覺中從毛孔呼吸水氣都蒸發掉了,會有這樣的狀況。這裏談的是麻黃湯會不會汗解的問題。

麻黃湯跟桂枝湯相比的話,他覺得桂枝湯比較是消化器官的感冒,麻黃湯比較是呼吸器官的感冒,然後他又討論風傷營寒傷衛的問題,其實上次討論過,這裏就參考。

 

P37的太陽轉陽明,到底是用葛根湯還是麻黃湯?這裏比較沒有一個絕對的標準,只是有一點怕冷,脈有點緊,這有點偏到麻黃湯的主證結構,所以就用麻黃湯,用了果然轉陽明,就用承氣湯解決,劉渡舟的醫案是標準的醫案,了解一下就可以。

 

朱木通的醫案,又是一個感冒發熱流鼻血,這個醫案的難處是,患者的狀況讓人覺得會有一點混亂,因為麻黃湯證的一般習慣的主證是很怕冷,可是這個人沒有做一些其它的動作,他發高燒蓋被子,也沒有汗,基本上主證是在的,朱木通再判斷一下,這患者不渴或不想喝冷的,因為麻黃湯跟桂枝湯的主證是口中和,嘴巴不會發渴,然後,感冒發燒,所以要放冰袋,但病人碰到冰袋就難過,要把冰袋拿走,這都指向是一個比較「傷寒」的麻黃湯證,朱木通寫這一段文章,這個醫案其實很標準,如果是同學就會判斷是麻黃湯證,只是這個醫案有別的醫生醫過,別的醫生看到流鼻血,就用清熱涼血的藥,苦寒的梔子黃芩側柏葉之類的,朱木通就覺得麻黃湯的主證這麼清楚的時候,為何要用清熱涼血的藥?朱木通就寫「真不可解」,台灣話的意思是「有人要發瘋了」,朱木通覺得理所當然,是因為他是讀《傷寒論》的醫生,可是如果是一個沒有讀《傷寒論》的醫生,其它中醫的理論就沒有在談這件事了,所以我們讀《傷寒論》會覺得怎麼這樣亂搞,但是如果一般不是傷寒系的醫生,都沒法處理這件事。

 

李樹滋的蕁蔴疹醫案,紅疹也提過了,主證是脈遲身體冷,有明顯的感寒外因,但沒有寫得很清楚,同樣是身體癢,就要看是桂麻各半湯的框架下,還是麻黃湯的框架,還是在麻杏甘石湯的框架下,這都有可能,所以在辨證時,要把病證分類,看是在那個湯證的主證框架下會比較好開藥,當然,後面還有些醫案會說有些癢用麻杏薏甘湯,或是麻黃加朮湯,都有可能,學到其它的湯劑時,再看其它湯劑有那些主證框架。

 

劉守真的醫案,寒閉失音,我們說麻黃湯是寒邪束住體表,皮膚表面跟肺是相通的,所以如果寒邪把體表束住了,把肺束住了,這人可能就會有忽然發不出聲音的狀態,因為肺屬金,金被寒邪塞飽,所以稱「金實不鳴」,肺裏面塞滿了邪氣,就不能夠發出聲音,金實不鳴的肺,剛好是脈浮緊身痛無汗,肺是被麻黃湯證的邪氣塞住了,所以就用麻黃湯來開邪氣,開了汗孔,就等於開了肺,就可以恢復說話,當然臨床上遇到一個人忽然不能講話,可以用的藥是很多的,比如說像張仲景的方,如果要通九竅的寒實,最常用的方劑是麻黃附子細辛湯,冷天掉到河裏,撈起來啞掉了,或忽然聾掉了,是因為寒氣把九竅塞住了,所以就失去功能,這是以麻黃附子細辛湯為主,甚至,不如說有細辛就可能有用,凡是湯劑裏有用到細辛乾薑五味子結構的湯,有時候也可以用,比如說掉到水裏去,忽然啞掉了,可是肺也進了很多的冷水,就用小青龍湯來治,也有希望,或是真武湯的咳嗽加減法也有細辛乾薑五味子,就是以細辛當主導的來用一些方,將來看一些醫案的話,都會看到,所以開肺部被邪氣束住的聲音啞掉,這是其中一種。

 

接下來的醫案,是眼睛發炎,是急性結膜炎,有兩種講法,一種可以說是因為結膜是眼白,眼白是屬於肺,如果肺受到寒邪,跟眼白受到寒邪是一樣的,所以眼睛受到病邪的侵襲,乃至於得到結膜炎,用麻黃湯發掉,開肺等於開眼白,這是第一個思路,但這個醫案的醫生不是這個思考,這個醫案是從另一個角度來推,就是講到《傷寒論》,麻黃湯會衄解的時候,講到為什麼要從鼻子出血,因為太陽經從鼻子這邊到頭,所以太陽經如果把邪氣逼到這裏,身體就把血分的邪氣逼到這裏,剛好邪氣在這邊匯合逼出來,這邊就是遇到鼻血噴得很奇怪的狀態,因為麻黃湯證有這個傾向,麻黃湯把邪氣逼過來,營分也把寒氣逼過來,可是這病人,可能是鼻子太厚,又噴不出鼻血,可是邪氣又已經到這邊了,沒地方去,就漫延到眼睛了,既然是這樣發生的,所以他就覺得還是處於麻黃湯證,這是因為太陽經的邪氣衄血不成,變成眼睛發炎了,所以還是用麻黃湯把它解決,加細辛這類能夠治眼睛的藥,讓我們知道麻黃湯的各種可能性。

 

最後藤平健的醫案,這是一個標準的麻黃湯醫案,有講到一些腹診,我覺得日本醫生會講到腹診,是因為日本醫生不太會把脈,而且日本醫生好像覺得把脈是一件很難的事情,所以即使是日本那些經方家大塚敬節等,把脈的技術就維持在一個爛爛的階段。

而日本人的把脈術給人的感覺,會覺得並不是練不出那個手感,而是因為日本自吉益東洞後,就不准讀《黃帝內經》了,乃至於他們的中醫是沒有內科架構的,所以五臟六腑的思考,在日本醫生的思考中是很薄弱,所以日本人對五臟六腑陰陽虛實的辨證,不太會講,《傷寒論》的辨證學比較是今日的主流,就是他們的內科不太有我們習以為常的那種思路,不太講「病機」的作法。自吉益東洞禁止之後,就會造成這樣的狀態:明明是學得會的東西,可是有個思路上的障礙在那邊,導致不能學會,或不能學好。

 

因為日本人不太會把脈,所以他們往往用腹診的診療法,我們的課程有時候會上到腹診,但不是全都帶腹診,因為把脈還是比較容易,因為腹診摸來摸去,也不知道摸什麼,在我看來,有些證狀把脈會比較容易,但是有些證狀,腹診會比較好用,比如說桃核承氣湯的瘀血證,用肚子上找瘀血點會比較好,有壓痛就是有瘀血點,或是腎氣丸證裏面有個少腹不仁,小腹麻木不仁,那個證狀可能用腹診會比較容易看出端倪,反而把脈把不太出來,或是真武湯證的肚臍上下的最中間兩條肉像鉛筆心一樣突起來,這也是腹診比較容易,所以有些證狀,我會覺得可以借用日本的腹診,但不是太多,另外一些就用把脈就好。

 

就像周左宇的老師承淡安的書中,對於麻杏甘石湯證有一個針法,其實他的書中,對《傷寒論》每一個證都有一個針法,我就記得他對麻杏甘石湯的針法,我覺得很好用,我就曾經用過,當然相關到肺部的這些穴道,該瀉的瀉,該清的清,這是理所當然,比如肺部有熱,大腸經跟肺經的穴就清一清,他一定還加足三里,因為這個熱往上面來,用了足三里刺激,可以導熱下行,可以退掉肺部的發炎,所以如果得了麻杏甘石湯證,如果用藥沒有醫好,因為我覺得咳嗽是單一種藥很難醫好,中間都要有換藥的過程、調整,因為咳嗽是一種小病,所以用藥不是不到,就是過頭,這時候就不妨拿起艾灸條,去灸足三里,灸了足三里,上焦的炎就會退,足三里是一個消炎的穴。

 

我們學經方時,我覺得其實臨床上最有用的是「抓主證」,好像學經方到後來,什麼都忘記了,只剩下主證,同樣是一個煩躁或一個喘,要想到還有哪幾種煩躁是搭配其它的主證,喘而胸悶是一個湯證,嘔吐而胸悶又是另一個主證,像這樣一個抓主證的思考,其實是經方會很好學的地方,我自已有這樣的感覺,人的腦是這樣,當只是一個偶而的記憶,不去磨它,就很容易磨掉,因為頭腦不是錄影帶,不能保存那麼久,必須常常練一練,練出那個功能,超出一般常人應對的結構,把頭腦一部份,變成很精良的電腦。

 

我是覺得經方有很多的學習法,比較能夠臨床上有效的學習法,是所謂的方證跟藥證的學習法,就是什麼樣的證狀要用什麼方,比如說流不出汗、脈浮緊、發冷、身上痛,我們就想到麻黃湯,或是什麼樣的證狀要用什麼藥,比如說喘用杏仁,咳用五味子,煩的話用什麼,發黃又用那什麼,就是單一證狀才能用的藥物。

 

這樣的思考方式,就一直是經方研究的主要方式,比如說是如果以本草研究來說,日本的吉益東洞寫的《藥徵》,就是任何病機都不談,就在那邊講說黃就是用茵陳、咳就是用什麼,吉益東洞的理論很爛,可是醫術很好,這是方證跟藥證決定一切,中間推導的過程沒很大的關係。

 

我在讀書時,一個病機我都會讀很多很多本書,但這麼多本書吵完之後,理論只剩一點點,像這種東西,如果你去看外面的大師,病機都很會鬼扯,但醫術往往很好,這些中醫的黑盒子,完全搞錯都沒有關係,重要的是方證跟藥證是對的就好了。

 

日本有《藥徵》跟《藥徵續篇》,中國有清.鄒澍的《本經疏證》跟周巖的《本草思辨錄》這兩本書都處理得很好,《本經疏證》是在討論這個方跟那個方的一味藥的差別是什麼,而《本草思辨錄》又多講了些劑量的差別,這些書都是方證跟藥證的思考,大陸的黃煌是研究這類思考的學者,他的書就在討論方證跟藥證,這些是學張仲景一個很重要的部份。我常覺得,我教你們時,講病機其實也只不過是我個人的興趣,因為我覺得《黃帝內經》我讀不動,太多我不清楚的地方了,所以我乾脆讀《傷寒論》就好,但總希望讀《傷寒論》能順便多讀一些中醫的內科學,所以我在病機會下一點功夫,這是我在讀內科學。但在治病上,病機不知道沒什麼要緊,如果沒這些註解文,《傷寒論》背下來照開也可以。所以保留黑盒子是沒什麼關係的,因為事實證明,名醫們的病機跟醫術是沒有絕對的關係,幾百年來都這樣,本草的一味藥長什麼樣子,就當是潤滑劑,是幫助同學藉著我說的故事畫面把相關的東西一起記得,我的本草理論或是我的病機說法,跟醫術沒很大的關係,都只能說是幫助記憶,幫助潤滑,實際上的力道是方證跟藥證,這是張仲景學問裏最漂亮的。而且這會在腦子裏形成結構,如果有一天,一直讀《傷寒論》,讀二十年、三十年,有一天會變成神醫,可能會進入道家所說的「有了這個境界都不知道是哪裏來的」,它是長久的鍛練的直覺反應,我自已覺得我《傷寒論》一條一條的讀,到了最近這幾個月,我開始會有一種感覺:「難不成《傷寒論》用的腦就是下棋的腦?」,因為棋譜棋陣跟方證藥證的結構是很像的,我會覺得這或許是同一種腦,也就是人類「認人」的腦,處理五官排列組合的那個腦。因為我從前是一個看人很糊的人,分辨不清誰是誰,可是我上星期竟然會認得出來新同學,而且如果是最近這幾個月,跟我一起看電影的朋友都會覺得我很討厭,因為我不斷在認某演員在其它哪幾部電影出現,因為讀方證跟藥證刺激這方面的腦,開始「認人」這件事變成非常巨大化。

 

我就曾經納悶一件事,覺得一起讀書的朋友比如陳助教,他真的不是聰明的小孩,可是他跟我一起讀書半年,我覺得他的醫術已經不比我差了,我會覺得說,陳助教是學電影廣播的人,他就是會不斷注意看演員不斷出現的人,他的腦子已經準備好了,所以他就很喜歡看方證和藥證的書,其實他應該不是那麼喜歡的,因為他邏輯方面的閱讀能力沒那麼高,可是他就是啃得很開心,這是一種腦,相對的,我也遇到一些朋友,智力是比我高很多,可是他就是看電影以來,所有人都好像長得一個樣子,當我跟他談到方劑時,我就覺得他沒有反應,我說這件事,是指頭腦就像肌肉一樣是可以練的,當你運作久了,就會練出某種頭腦結構,當這種頭腦結構被你做出來後,就會自動化幫你開藥,但是現在距離那個境界還有距離,我是覺得有在接近,漸漸的開藥會變成一種「直覺」的作法,但是要達到或接近這個地步,請同學要對於方證跟跟藥證,要用點心,我覺得每天花15分至半小時,把讀過的條文,作成小抄,把忘記的條文複習一下,持之以恆。

〔整理者/家庭主婦A〕

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