少陰病程發展:從形而上的世界具象化到肉身

那我們來看一下三之十六條啊,這條是從《黃帝內經.熱論》抄來的:

【桂3-16/宋.傷寒例13

尺寸俱沉細者,少陰受病也,當五六日發。以其脈貫腎絡於肺,繫舌本,故口燥舌乾而渴。

 

它說:如果一個人寸、關、尺三部的脈啊,都比平常更細、更沉,那是少陰得病了。

少陰病一旦形成,這個人的心臟跟腎臟的功能就會開始急遽地減退,所以通常這個人,你要說他血壓掉下來也對──當然少陰病也有血壓很高的啦,真武湯證就可以血壓很高──但是意思上同學要認得,心腎功能一弱,這脈就會這樣細細沉沉的、沒力沒力的,變成一小條了。

當然,腎陽虛的人,也有人是尺脈浮起來一大片的,那也可以是少陰病。尺脈浮,多半是少陰病;很多人感冒沒好透,拖著拖著,一兩個星期之中,尺脈一天比一天浮。

就算不是感冒,只是在家常之中,也有機會遇到這樣的狀況。比如說小黃助教有一次上虛火,尺脈浮,一吃真武湯,尺脈就下去了,虛火也退了。並不是一定要用到封髓丹或是知蘗丸的。

 

那它說,通常是拖到第五第六天──我們知道照《內經》的講法,感冒是一天傳一關──因為少陰經有連到腎、有連到肺、有連到舌根,所以少陰受邪,就會口乾舌燥,人會發渴,這些東西大概知道一下,張仲景後面的條文講得更仔細。

 

那麼,三之二十二條:

【桂3-22/宋

傳少陰,脈沉細而數,手足時厥時熱,咽中痛,小便難,宜附子細辛黃連黃芩湯。

【附子細辛黃連黃芩湯方】

附子大者一枚,炮去皮,破八片  細辛二兩  黃連四兩  黃芩二兩

右四味,以水六升,煮取三升,溫服一升,日三服。

 

他介紹了少陰病的總方,我說「總方」是什麼意思呢?

剛剛有講到說,少陰病的調性,以基礎來講是腎陽不夠,可是以結果來講會造成心陰不夠。這個方,它的路數,彷彿是在說一個人「腎陽虛、加上心陰虛在燒」的時候要用什麼方;也就是這個方,想要一招包一路啦!

把少陰整個可能狀況都包在這個方子,當然在臨床上可能不會這麼好用;可是,我們要明白他講的這個道理:

他就說,「脈沉細而數」,沉細是少陰的脈;而「數」,跳得特別快,就是心陰虛了,在上火了,陰虛火旺了。

那這樣的情況呢,他的手足是「時厥時熱」,陽虛的手腳冷,陰虛的手心燙,加到一起,手腳就熱一陣冷一陣的──這其實都算是精簡版的「厥陰病」了哦。

咽中痛,小便難」,這個人腎陽不夠,膀胱氣化很差,小便當然會難,是不是?

可是呢,這個人心陰已經虛了,亂燒一通,本來已經死掉的扁桃腺呢,燒得更厲害,所以扁桃腺爛得厲害、痛得厲害。

這個時候用什麼啊,附辛芩連湯。附子、細辛是貫通少陰經,把陽氣通上來的;但是,相對來講,它黃連放那麼多,那是在「退心火」的,所以這個方劑的意思在說啊:這個人是因為心陰不足,所以火燒上來了。

以際做法上面來講的話,我們台灣人一般得少陰病,扁桃腺發炎,也不見得立刻就有心陰不足的狀態;如果是心陰不足,那個人會很煩很煩、心情很壞,晚上滾來滾去睡不著覺的。

──如果沒有這個狀態的話啊,這個附辛芩連湯的黃連,就不用放到那麼多。你大概附子、細辛放夠,然後裡面加一點點黃芩,稍微清熱就好了。

或者就直接用麻黃附子細辛湯,摻一點點喉嚨消炎的銀翹散,這樣也行。

主要是通陽氣的藥要夠,這樣就可以了。

 

那我們之前講到「溫下法」的時候,提到過的大黃附子細辛湯,臨床上也有拿來搞這個病的:當一個人有熱的時候,還是要清那個熱,尤其是扁桃腺發炎又大便不通的時候,要用大黃劑!但是補陽氣、通少陰經也很重要。附子要記得加,不要把人搞虛掉。

比如說范文甫的「家方」,就是從大黃附子細辛湯變出來的:

 

喉蛾方補充【范文甫家方:大黃附子細辛湯】(清末民初.范文甫):

舉凡乳蛾,其舌胎白,舌質微紅,及具其他寒包火徵象者,皆可用之:

生大黃9g  淡附子3g  細辛0.9g  玄明粉9g  薑半夏9g  生甘草3g

另用玉鑰匙玄明粉5  硼砂5  朱砂0.6  冰片0.5  僵蠶0.5吹喉中。若久潰而不易收歛,則吹以月白散月石5  青黛3  煅石膏15  冰片0.9可使早收早歛。

 

少陰病啊,是人越虛弱的時候,就會越會得。想來也是,像我的媽媽啊,我十年前剛學中醫的時候,我媽媽是一個「桂枝湯人」,什麼感冒都可以吃桂枝湯好,包括喉嚨痛,真是奇葩。過了十年,我最近問我媽:「媽,妳最近感冒吃什麼藥最有效?」她說:「麻附辛最有效!」這就讓人感到十分之悲涼啊:看著自己父母的衰老,身體一年不如一年……從桂枝湯退到麻附辛了。

 

我們來正式看少陰篇的第一條,卷之十一的第一條。

【桂11-1/宋280

少陰之為病,脈微細,但欲寐也。

 

這條提綱,我覺得這些年來,讀來是越來越覺得有滋味、覺得很感動。

這個提綱,你如果去丟給一個剛剛開始學中醫的人看,可能會讓那個人「感覺不太舒服」,怎麼講呢?……因為少陰病的那句「但欲寐」,彷彿不能說是一種「症狀」,而只能說是一種「心情」……

你說他是一直在昏睡、沉睡嗎?那也不一定。你說他很能睡得著嗎?也不一定。那麼,什麼叫但欲寐?簡單來說,就是這個人他「並不想從床上爬下來」。

或者是他「人茫茫的」,有點「失神失神」的調調。

少陰病的「但欲寐」,是一個非常「心情上的」感覺。這麼一個心情上的感覺,張仲景是發什麼神經,把它寫成一篇的提綱?

但是我覺得,他這麼寫,對於我們這些學習者來講,是非常地有幫助的。

為什麼?因為,比如說我自己好了,這幾年得少陰病的時候,都是常常是身體上沒什麼症狀,可是心情上先有症狀

因為少陰病是一個心腎之病,那麼心腎受邪的時候,腎陽不足的時候,人就會志氣不足,人志氣不足的時候,就會就會「不想面對現實」。連我自己也是常常少陰病得了五六天了、都開始發燒了,才「勉強發現」自己得了少陰病。

而且多半是發燒自己都沒有發現,因為少陰病的那個真武湯證,是「發燒自己也不覺得」。可能到了第四天,有個朋友來看我,才問我:「你臉怎麼紅紅的啊?」然後一摸我額頭就說:「你在發燒耶!」然後我才知道自己原來得了真武湯證。真武湯證這種少陰病,就是這種調調,病人本人對於疾病的感覺是很笨的。所以,如果你看到你的家人在發燒,而且是這樣調性的燒的時候,那往往是真武湯證。小孩在發燒,一摸頭是燙的、一摸脈是沉的,問那個小孩:「你覺得怎麼樣?你燒到快39度了吔!」小孩說:「還好啊,有嗎?」當小孩的感覺是「我有燒這麼高嗎?」的時候,這樣大概真武湯就可以開下去了。真武湯證的特徵是「本人不覺得自己在發燒」、「本人對於發燒的感覺很不敏銳」。

 

當一個人心陽受損的時候,這個人感知力跟表現力立刻下降,人馬上變鈍,所以對自己身體的感覺,會變得很薄弱。

我們得太陽病的時候,就馬上覺得「我不舒服」啦,對不對?自己會很有感覺。而得少陰病,這個人「感覺自己的意識能力」先變差了,整個人病就得鈍鈍的,所以,得少陰病,大概頭兩天的感覺……我覺得,在床上一直不想下床的時候啊,就在想:「天啊!我昨天到底是做了什麼運動,難道是逛SOGO天母館的那一個鐘頭把我累壞了嗎?為什麼我現在一點都不想動了呢?……」淨在想這些有的沒的。逛SOGO一個鐘頭怎麼會累壞?但你就覺得「為什麼我那麼累,一點都不想面對這個世界?」。

這種「懶得面對這個世界」的狀況,你在用這條提綱去認出少陰病的時候,就是要在這種生活中很不經意小的地方去抓證:

比如說你平常是一個一定會刷完牙洗完臉才會去睡覺、或者是尿個尿才會去睡覺的人。可是你今天就覺得靠在床上好像不太想去刷牙:「那不然今天不刷算了。」雖然是有點想尿尿:「不過還是不尿算了!」

你本來會做的事情,現在都不做了;本來要盡責的,現在都不盡責了;開始變得會擺爛了。這就是少陰病。剛開始的少陰病就是這種調調,它是先呈顯在個性上。

那麼,像我們中醫要嘲笑西醫,常常會說:「你感冒吃西藥,吃一吃就內陷成少陰病!」就是這個意思。吃了西藥以後,整個人變得鈍鈍的;說是病或是痛苦的感覺,其實沒有像陽明病發高燒、或是像麻黃湯證那麼激烈的不舒適。但是,就感覺一個人只剩下半個人似的,整個人在靈魂的部分開始變稀薄化了,心力下降、意志力下降──這樣子的感覺。

 

曾經有過一件事,從前我跟一個幫我打工的小朋友在出版社做事情的時候,那天晚上我們在出版社忙著忙著,忽然意識到自己有一個狀態,就是:我們已經做了好幾個鐘頭的事情了,而且在這幾個鐘頭之間,因為不停地覺得渴,所以不停地在喝水。但我們突然發現:「怎麼喝了這麼多水,還一點尿意也沒有?」並不是尿不出來,而是連想尿尿的感覺都沒有。於是就看著自己的肚子,開始看「有沒有腫起來」,開始覺得有點怕:「為什麼沒有尿意?」後來我就想到:「會不會是少陰病?」然後我們兩個就吃了一點點科中的麻黃附子細辛湯。一吃之後,突然身體整個就放鬆了,然後就開始有尿了。

事後,我就跟我一個學弟(現在的郭秘書)通電話聊到這件事,郭秘書一聽就說:「我之前也得過你說的這種感冒喔,那次可慘了……」

為什麼慘?他在學校當研究生的時候,當研究生也是有很多事情要做的,像是幫老師弄研究資料或是做實驗的。他那時候中醫也沒怎麼學,得了少陰病也不曉得自己是少陰病,結果每件事情都擺爛鬼混,最後指導教授要把他開除掉。

上班的時候就開始亂做、亂鬼混,他也不知道為什麼,就是提不起勁兒:「老師交待的事情,今就先不要理它。」本來遇到什麼事,人應該會認真積極地去處理的,可是得了少陰病之後,就什麼都裝沒事、做事都「留一手」,什麼事都擺爛,不想花力氣去把生活上的一些事情擺平,然後生活就爛下去,問題堆了一堆,日子久了就爆發出來了。少陰病病個十五二十天,差不多都會被開除。

所以今天很有多人,得了少陰病沒有醫好,結果這種東西就變成他的體質的一部分。很典型的,就是感冒醫壞變成憂鬱症的人,現在有不少這樣的case出來了:

當他的病邪就糾纏在少陰經,少陰經的能量變差了,他就一直處在一種「不想面對這個世界」的「沮喪狀態」,於是就散漫著散漫著過日子,當然天下沒有省油的燈,他週遭的人也會愈來愈不給他臺階下,日子愈過愈不好過,最後就變憂鬱症了。

這個病,可以是從少陰病這條路掛過去,而慢慢形成憂鬱症的。如果是這樣,當然西醫是可以從血液中驗出這個那個的一大堆檢驗得出來的數據。但以我們中醫而言,往往就是心腎陽衰的現象。如果你要說怎麼樣的人是少陰人,我想我們阿宅族多半都是少陰人厚?都是有「不喜歡面對現實」的這種調調,腎氣很虛、但是性慾很大啊。

 

張仲景的提綱,就只淡淡地書寫了這樣一種心情……我覺得這個文筆是很神的!因為,要辨這個少陰病的證,「抓這個心情」真的是好重要的!

像你發現平常對你很積極的男朋友,忽然今天巧克力也不買了、花也不送了……那第一,是要看有沒有第三者嘛,對不對?那第二,就是要看他有沒有得少陰病啊。

 

這是我們臨床抓少陰病的一個方法。而如果把這句話稍微推擴一下,現在有一些人用中藥在治療嗜睡症的,有沒有用少陰藥的?有。像是麻附辛之類的還是會用的,是不是有效?也有效。但也不是絕對用少陰藥,因為嗜睡症,我們在講少陽的時候,講到說「膽熱好眠」:少陽區塊的熱氣太多,人也是會嗜睡的。所以不一定絕對是少陰。

所以當你遇到所謂嗜睡症的患者,甚至是那種剛開始的老年痴呆症,有可能是少陰病。老人家開始心腎之陽不旺的時候,人格開始變成退縮型人格,你跟他講話,他會覺得好像「回答你也會累,我懶得回答你了」。當一個人的人格模式開始這樣退縮的時候,也可能是少陰病哦。因為人差不多年紀大到一個程度、也虛到一個程度之後,感冒是很容易直中少陰的。

而直中少陰的第一個徵兆,又常常是呈現在心理上。這個疾病常常是先在能量的世界發生了狀況,然後才慢慢具象化到肉體。少陰病具象化到肉體,是心衰竭、腎衰竭、肺積水,可是還沒有具象化到肉體之前,是這個人變得沒幹勁兒,靈魂、意識、意志先衰竭。

所以,同學要抓少陰病的話,甚至平常打字的時候不常打錯字的,今天莫名其妙打字錯字一大堆的,你要考慮一下是不是要吃點四逆湯再打哦,這是有關聯的。

 

【桂11-2/宋281

少陰病,欲吐不吐,心煩,但欲寐。

五六日,自利而渴者,屬少陰也。虛,故飲水自救。

若小便色白者,少陰病形悉具。小便白者,以下焦虛寒,不能制水,故令色白也。

 

十一之二條,他講到少陰病身體症狀的發展。少陰病在一開始的時候,其實那些症狀都不是很明顯,可是說是有一點曖昧的。你看他怎麼寫的:

他說,少陰病啊,一開始的時候是「欲吐不吐」,那我想一個人腎氣開始虛的時候,人的身體就會開始這裡那裡堆積水氣,也就是我們說的「水毒」這個東西。那它壓到這裡、壓到那裡,那個人會開始有胃口不開、有點反胃的感覺。可是胃口不開、反胃的感覺,可以對應的湯證跟經證都很多,對不對?而且張仲景只寫「欲吐不吐」,看得出那狀況是非常之不嚴重的,和真正以「嘔吐」為主證的那些湯的症狀比起來,簡直不值得一提。

只這件事情,你沒辦法斷定這個人是少陰病。

 

然後,因為腎水上不來,上焦越來越乾燥,那乾燥而發熱的時候,人就會心煩。可是,我們過去〈傷寒論〉教到現在,有「心煩」的症狀實在是太多了,對不對?所以「心煩」能不能代表少陰病?又不能。

 

再說「但欲寐」,我們今天講少陰病,是在專心講一個人愛睡覺。可是之前〈太陽篇〉也講過,有些別的狀況,人也會嗜睡的,對不對?更何況少陰病的「但欲寐」,症狀是可輕可重,不嚴重的時候,就只是「覺得人累累的、懶懶的、茫茫的」這種程度而已。那這樣子,光是嗜睡、身體重、心煩,甚至口渴,都不能夠百分之百代表少陰。

所以,在這個階段,雖然有很多症狀出來了,可是在辨證上,卻是相當不容易辨證的。少陰病雖然是「陰證」,卻可以有「煩」、「渴」等等看起來不像陰證的症狀。

 

然後又過了五六天,他說「自利而渴者,屬少陰也」。先前這些症狀,到後來會慢慢慢慢歸併,因為身體裡面的水毒越堆越多,多到有不夠地方放了,他就會有點兒腹瀉,肚子隱隱作痛的拉肚子。而水氣轉不上來,人口渴。這樣子,病邪就已經比較完整地歸併到人的水循環、水代謝的系統上,也就是比較歸併到「物質肉身的」少陰了。

他說這個人是「虛,故飲水自救」,不是「實熱」,而是因為他陽氣虛了,水轉不上來了,上焦得不到水,於是一直很難過,因為口渴而想要喝水。

 

但是,直到這個時點,你都不能夠說這個人是絕對的少陰病,因為,太陰病,有沒有自利口渴的,也有啊,對不對?剛剛才教了一條不是?太陽病有沒有?也有啊,五苓散證、葛芩連證都會這樣。

──所以講到這裡,也還不能確定是少陰病。你要確定他是少陰病,你必須要確認這個人的「下焦是寒的」。加上「焦虛寒」,才能拿來確認少陰病。

那麼,下焦寒的辨證點是什麼呢?

他後面講說是「小便色白」,也就是,當你有這些這些症狀,你在懷疑你自己是不是少陰病的時候,你要看一下自己的尿。

當然,這個「小便色白」在臨床上有兩種可能。首先,下焦寒的人,他的尿是不帶黃色的,也就是那個尿看起來是完全透明亮晶晶的,或是微微有點灰綠的光芒,但是不帶黃色。這種偏透明、偏綠、但不帶黃色的尿,代表他下焦是寒的。因為如果我們下焦有熱的話,多多少少尿都會帶一點點黃的,今年大家都濕熱了半年,同學自己尿尿也看得到。因此,你要確認他小便一點黃色都沒有,才能確定他是下焦寒。

而少陰病如果比較病到腎臟的話,也常常尿會帶一點白茫茫的質感,就你尿的時候覺得「這尿怎麼是白白濁濁的?」,這樣的也有。

這兩種,都可以證明是少陰病。小便白的人,是因為「下焦虛寒,不能制水」。制水,以今天醫學的角度來講,就是腎臟功能的問題了,這會讓尿變白。

 

這樣一條寫在這裡,你會知道:這個少陰病的病人,他可能是一個下焦是虛寒的,但上焦是燥熱的狀態。而這個時候,你可以開什麼湯呢?如果小便是白茫茫的,補強腎功能是第一優先。這時候就開真武湯嘛,這樣水轉上來,火也會退啊。麻黃劑發完汗之後,往往之後兩三天尿都不太順、白茫茫的。這時候也是用真武湯收工,〈太陽篇〉也上過啦。

另外也有人說,這種上熱下寒的少陰病,理論上是用白通湯。真武湯這帖藥不熱,它只是補強腎的運化的功能。可是白通湯,「乾薑、附子、蔥白」這樣的結構是熱的,當它結構是熱的時候,有的時候上熱下寒的體質,白通湯一吃,會「格拒」,那格拒怎麼辦?加豬膽汁囉,這方劑之後會教到,沒關係的,知道一下就好。

 

夾陰傷寒的桂枝加附子湯證

下一個十一之三條,比較是講一個「太陽病內陷到少陰」的狀態:

 

【桂11-3/宋282

病人脈陰陽俱緊,反汗出者,亡陽也。此屬少陰,法當咽痛而復吐利。

 

他說病人脈陰陽俱緊,就是整個脈繃成一片。陰陽俱緊的脈,基本上我們會說他是麻黃湯的脈,就這個人受了寒了脈繃起來,通常這個陰陽俱緊,就是講浮脈了,寸關尺浮而緊的脈。可是,反而這個人,是滴滴答答身上在出汗的。

那我們說,脈浮而緊、無汗、怕冷,用麻黃湯;脈浮而緩、有汗、怕被風吹到,用桂枝湯。那麼脈浮而緊、怕冷、又冒汗,用什麼?桂枝加附子湯嘛。以脈證來講,是〈太陽篇〉桂枝加附子湯證:

 

【桂6-21/宋20

太陽病,發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。

 

之前我們是從太陽病發汗亡陽的角度在看它,而現在則是以〈少陰篇〉的立場來看:這個脈證,就代表這個人陽氣不夠,他這個太陽病,已經內陷到少陰去了。

 

後代中醫做歸納的時候,就說這個東西是「太少兩感」,本來是太陽病,但是他少陰也有病了。我們講說太陽表牽連著少陰裡的脈證,「太少兩感」另外還有一路藥,是麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯,但是「麻黃.附子.細辛」的那種結構,他那個病,是沿著一條少陰經牽連進來的;那是少陰經的「經病」。

而桂枝加附子湯這個脈證呢,是「太陽區塊是少陰區塊的樓上,直接樓板踩塌了整塊陷下來的」,這樣子一大片陷下來的,是用桂枝加附子湯。

反正主證框不一樣,病機的差異,也不必太去傷腦筋多想。

 

桂林本中,還有一個「太少兩感」的方:

【桂3-25/宋無】

若兩感於寒者,一日太陽受之,即與少陰俱病,則頭痛,口乾,煩滿而渴,脈時浮時沉,時數時細,大青龍湯加附子湯主之。

不過大青龍加附子湯是無汗的,整個人像被什麼東西束住一樣,脈證也不同。

 

桂枝加附子湯這個條文,也有人說這是「夾陰傷寒──當然,典型的夾陰傷寒,有時候症狀會更多一點;手指頭、臉色發青啦,人痛得要命,像是被打一樣。

得到桂枝加附子湯證這種太少兩感的人,不一定會到那麼嚴重,但有時候,四肢糾起來、僵硬啊、極度痠痛的那種狀況,是會出現的。

 

那麼,這一條,有什麼要緊的呢?

如果以張仲景本身的講法,只是在說:這是因為太陽區塊的陽氣不夠,直接就垮到少陰來。所以不久以後他會少陰經受邪。少陰經不通了,扁桃腺得不到生命能,就會開始爛掉,會咽痛。然後少陰腎臟受邪,水毒排不掉,身體裡面都是水,開始拉、開始吐。張仲景是在說明「之後就會掉到少陰了」,在講這個病的傳化和轉歸的方式。

但是,以我們今天的臨床來講,這個症狀很要緊,是因為小兒麻痺會經過這個症狀。就是張仲景說的傳到少陰之前,前面那一連串症狀往往是小兒麻痺。小兒麻痺常常就是這種「夾陰傷寒」的症狀,會出一身汗,但是脈是浮緊的,人是怕冷的,好像麻黃湯證。那麼,在這個症狀出現時,你就用桂枝加附子湯把它截下來。那這個人,一輩子都不必知道他得過小兒麻痺,以為只是感冒、結果醫好了。

所以要小心一點,它的轉歸不一定完全是往少陰病發展,他也可能就在這個地方亡陽又腎陰不足、傷了神經,到後來就四肢痿縮掉了。

〔整理者:郭秘書〕

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