吳萸湯辨證小複習

吳茱萸湯,在之前的課已經很用力講過了;既然我們今天又看到它這一條,我們再做一個小小的整理好了。

吳茱萸湯在「少陰病」這一條,其實給了我們一個「辨證點上的提示」,怎麼說呢?歷代的醫家整理這個吳茱萸湯的時候,會發現:有的時候,這個人的吳茱萸湯「證」不很明顯──當然吳茱萸湯在很多情況都可以用,我們可能把脈把到他肝陰實了,或者說他的個性是憂鬱症、脈偏弦,我們從病機的角度開吳茱萸湯是有啦──可是若不論「病機」這個東西,只「抓證」的話,吳茱萸湯的使用,有沒有所謂「方便法門」?

醫家們的確有整理出一個非常單純明快的使用基準,就是:無論你是傷寒也好,雜病也好,平常坐在家裡人不爽快也好,只要你是「手腳冷」加「煩躁」,就可以開吳茱萸湯。就這麼簡單。

「煩躁」,就是你心煩到坐立不安,坐也不是、站也不是,反正就是很煩很煩……

如果你是手腳冰冷而「不煩」的話,是什麼?四逆湯之類的,對不對?如果是手腳冰冷、不煩,而且拉肚子拉到脈都沒有了,那是通脈四逆湯,是不是?

那些少陰病中更嚴重的,我們姑且不論,但是吳茱萸湯的「手腳、冷煩躁」,很好用耶!比如說,妳月經痛,手腳冷又煩躁,那可以用;你下體、陰道什麼發炎又發癢,你坐立不安、手腳冷,那這可以用。很簡單嘛,是不是?

那手腳冷加「煩躁」──因為吳茱萸湯的煩躁是可以煩躁到那個人在家裡面摔東西、撞牆的那種等級──那麼,神經病可不可以用?可以啊,神經病吳茱萸湯常常有用的;那憂鬱症可不可以?可以。失眠有沒有用到的機會?有!有肝陰實,所以手腳冷加煩躁,你就什麼病都這樣套一下,用得上吳茱萸湯就算你賺到。

我常常覺得,如果你不會嫌你人生無聊,只是要賺錢,你就隨便開一間什麼健康食品店,順便賣一點科學中藥裝的「本草養生」小膠囊……你就包醫頭痛,光開吳茱萸湯一輩子,你也吃喝不盡。因為這些東西,西醫都不會醫。你就開個健康食品店,小本經營,什麼健康食品都放假的,就放溫經湯,「包醫更年期」!就這樣鬼混一輩子,賺的錢可能比我還多哦,我一個月才四五萬而已。若不嫌人生無聊,這種專病專方,太好賣了喔,滿街都有金主……不,「患者」給你挑。現在這個「三陰病的時代」,哇,看到這幾個方,都等於是看到鈔票啊!彷彿看到鈔票從天上掉下來……大概就是這種感覺。既不要醫術也不要醫德,太好了。而且現在消費者都很壞,你一罐溫經湯,照原價賣也沒人理你,賣貴二十倍就有人買了,是不是?通常是這樣。

 

像吳茱萸湯,我們之前有把主證整個整理過一遍。那你說,這個「破肝陰實」的藥,能不能破到膏肓啊?有可能。比如說,如果一個人的心臟病,好比說是冠心病好了,這個人得心臟病的主證是什麼?動不動就「吐涎沫」,那太好了,吳茱萸湯就治他心臟病,就這樣開。那慢性肝炎,這個人動不動「偏頭痛」,就開。

還有一件事情,因為今天要帶到厥陰,所以我先跟同學講一下哦,其實早就講過了,我現在是在「鄭聲」。厥陰經走這裡(下腹兩側)對不對?它是跟盲腸連屬的。那盲腸(闌尾)的功能,最近西醫好像是說,是管「下腹腔的免疫」是不是?這個也講過了。

那麼,當厥陰經有問題的時候啊,下腹腔的免疫機能,就會混亂。為什麼我要提這件事情呢?那是因為我們下一堂課會教到少陰病的桃花湯。那桃花湯它也是腸子裡面潰爛,有黏膜脫落,所以它說「下利便膿血」。可是呢,桃花湯的使用範圍其實很窄的,桃花湯只是治療你這個人下焦虛冷的出血跟潰爛;可是,如果這個人的調性有一點點掛到「厥陰病」的話,他就不適用桃花湯;桃花湯是純虛寒的病,並沒有牽涉到所謂「感染」。

厥陰病的腸子發炎也好、潰爛也好,是因為你下腹腔的免疫機能低落造成的細菌、原蟲、滴蟲感染而發炎,厥陰經所撐著的「下腹腔免疫機能」低落的話,一個人會動不動就直腸發炎、動不動鬧痔瘡、動不動子宮頸潰瀾,這些說不定是「厥陰病」,還不一定要照五臟陰陽氣血來辨證的。那當然下腹腔的各種癌病,都跟厥陰病常常是有關係哦。

所以你說吳茱萸湯有沒有可能治到慢性直腸炎?有,你要看這個人有沒有這個證,有沒有什麼煩躁啦、手腳厥冷啦。當然厥陰病的腸子發炎,《傷寒論》給了一個說法叫做「下利後重」,就拉完大便,還覺得屁股塞塞的,因為直腸在腫,那是厥陰病的症狀。

當然厥陰肝經走過的地方,你說疝氣、男人睪丸的病,都常常用的。甚至牽連到後面一點,雖然肝經就這樣上來,但是如果是這個地方(側腰),比較偏腎臟位置的絞痛,吳茱萸湯也可能醫到,如果要說少陰病的話,急性腎衰竭時,很容易出現「煩躁欲死」的吳茱萸湯證的。

如果是側腹痛,要稍微抓一下主證。不絕對是吳茱萸湯,因為治療厥陰經這條經本身的痛,我是當歸四逆湯用得多,不是吳茱萸湯。吳茱萸湯的話,是「有吳茱萸湯證」的時候好用。但有時候,證會偏到當歸四逆湯那邊(手足厥寒、脈細欲絕)。

當然月經的病啦、婦女病啦、帶下病啦,都是說下半身;那這個吳茱萸湯,你說往上面一點屬於「肝陰實」造成的病,乳房有沒有算到?有,乳房的病你也要問她,吳茱萸湯證你要問一輪,不要忘記。如果她有掛到吳茱萸湯證,就是你賺到。這個人說「我乳癌」,而她就手腳冰冷、很煩躁,那就太好了,這樣子醫就很好醫了。那再上來一點,像青光眼啦、視網膜長腫瘤啦;再下來一點,鼻竇炎流鼻涕,有沒有可能是那種吳茱萸湯證的痰啊?整個人塞滿到從鼻子流出來啊?還是有可能。鼻竇炎很多方子有可能用到吳茱萸湯。那頭暈、暈眩我也講過,很多「假少陽、真厥陰」的。還有就是厥陰病的範圍,也有包括人體的寄生蟲的問題。張仲景好像在暗示說:人的身體裡面可以長那麼多寄生蟲,也是因為環境的問題,那「環境」就是厥陰在管的。吃了吳茱萸湯啊,常常寄生蟲就順便被打下來了。因為它可以製造一個寄生蟲不喜歡生活的環境,就像你拿吹風機開熱風去吹螞蟻,螞蟻就逃走了嘛;吃吳茱萸湯,蛔蟲啊、什麼蟲啊,也覺得難活,於是攜家帶眷要搬家了。

所以,相當好用的吳茱萸湯,我們就在這邊小小複習一下,同學看日本人寫的醫案,好像是大塚敬節?他就說有一個婦人,她在床上頭痛、反胃、打滾,好像難過得要發瘋一樣,他說一時之間沒有想起來要開吳茱萸湯,才害人家痛苦了那麼久,後來一吃,就戲劇性地大好起來,於是他覺得很對不起病家,因為《傷寒論》沒有背熟──大概是這樣子的反省,我想這樣的反省,也不只是他的反省,而是我們人人的反省。這條文還是記清楚一點比較好。

 

陰證很危險的「喘」與「汗」

【桂11-17/宋296

少陰病,下利止,而頭眩,時時自冒者,死。

另外,我們再看十一之十七條。它說呀,「少陰病,下利止」,本來啊拉肚子拉著拉著,它能夠停,一般而論是件好事。可是,它拉肚子停了之後呢,是「頭眩、時時自冒」,那這是什麼感覺?就好像氣都塞在頭一樣,整個頭又重、眼冒金星、眼發黑,好像頭上戴了一個很重的帽子一樣,那種「頭發重、整個頭塞住、站都站不穩」的頭昏的感覺。

會有這種感覺,代表這個人的氣都衝到頭上去了;代表他底下全部空掉了,才會抓不住氣。這樣子倒推的話:原來「下利止」並不是他的腸胃機能恢復,而是拉到已經沒有東西可以拉了、全身能抽的水都抽乾了,也就是這個人身上的津液沒有了。津液沒有了,就代表這個人已經沒有「陰」了,乾掉了。相對來講,元氣、「陽」就自然上脫了。

所以這是一個陰陽相離的狀態,跟上個禮拜講的「下厥上竭」,是很類似的狀況。下焦完全冷掉了,上面就隨便流鼻血、吐血、牙齦出血。只是它不是以血的方式呈現,而是陽氣浮脫,就這樣塞到頭發昏。

──當然聽起來是「理論上來講」是很糟糕的狀態;不過呢,一般來講,這個「頭眩、自冒」的這種頭不舒服,有的時候,並不是少陰死證哦,而是普通太陰病就會有的。因為太陰病脾氣下陷,清陽不升,所以那個人一樣會頭覺得悶啦、重啦。之前講到的「清震湯」法、講到雷頭風哦,也是類似的身體感。如果是一個太陰病的病人,他往往就是會有頭重啊、悶啊的感覺,這個時候如果他拉肚子停了,那是理中湯吃了有效了,那個不是要死哦。接下來就再調一調清濁升降,能夠好了就沒事了。

所以並不是你看到一個人「拉肚子停止了,然後頭悶、頭昏了」就一定是要完蛋了。這必須是在「少陰病」的框架下,的確是由於心跟腎都弱到救不回來的時候,才能夠套用這一條。

 

【桂11-18/宋297

少陰病,四逆,惡寒而身蜷,脈不至,心煩而躁者,死。

它說「少陰病四逆」,又是手腳整個都冷掉了,「惡寒而身蜷」,整個人怕冷、縮在那邊,「脈不至」,把脈也沒有脈可以把了,這個人都沒有元氣了。到這裡是通脈四逆湯證,還沒有一定要死;會死要加上後面的症狀:

我們的桂林本寫「心煩而躁者死」,這個人很煩,又有很多不自主的小動作,他就會死──這是桂林本的寫法啦。而宋本是寫什麼?宋本是寫「煩而躁者死」,我想宋本的寫法是比較有學習意義的。

它等於在強調一件事情:「煩」這件事情不一定會死人,但是「躁」這個事情很可怕;人在衰竭的時候,躁的症狀會出來的。因此,我們也尊重一下宋本的「不煩而躁者死」這一句。那這條也沒有什麼問題。

 

11-19/宋298

少陰病六七日,息高者,死。

它說「少陰病六七日」,就是拖了一段時間了,然後「息高者死」,「息高」就是「氣下不去」,這個人好像呼吸很淺,吸不到氣一樣。息高的人是什麼表情?如果你看過有人釣魚啊,剛釣上岸的魚放在那兒,死前的五分鐘,就是息高的樣子。……有同學學得很像啊,就是那副德行!嘴巴一開一開的,好像吸不到氣一樣。

如果會有那樣子的呼吸,代表他的氣已經上衝、上脫了,不能納氣了。

像是少陰病的人,如果他有咳嗽的話,往往是肺在積水了;如果單是肺積水的那個咳嗽,那還可以用真武湯什麼的加減味,還有希望治一治。我想,要開補腎陽的藥退肺積水,基本上那個人的氣一定要降得下來,才能夠救。如果這個人的氣,已經脫成這個樣子,呼吸都喘成這個樣子的時候,那大概已經沒有辦法了。氣不能下降的人,非常難救的。

陰陽格拒的患者,最怕「喘」、最怕「大汗」,出現這樣的證狀就很難救了。

 

【桂11-20/宋299

少陰病,脈微細沉,但欲臥,汗出不煩,自欲吐。至五六日,自利,復煩躁不得臥寐者,死。

它說少陰病,脈微細沉,但欲臥,講到這邊沒有什麼奇怪,普通少陰病就這樣,就是脈很弱,這個人一直都在躺著。

但它說這個人是「汗出不煩」,又提到一次「不煩」這件事情。一般來講陰證是不會有汗的,如果這個人是竟然有汗?如果是陽證的有汗,可能是這個身體裡面有抗病的機能在發熱,那是好的、抵抗力造出來的汗,白虎湯啊、承氣湯啊的汗,都是抵抗力逼出來的。可是如果這個人是得陰證,你看到身上的汗是這樣滴滴答答流下來,那根本就是在脫陽了嘛,那個已經沒什麼好的了。

脫陽的人你問他「煩不煩?」,如果他身體裡面還有陰陽相爭的現象,比如說太陽病的乾薑附子湯那一條,這個人還可以煩一煩;現在他連煩都不煩了,那是無陽了。

它說「自欲吐」,自欲吐在這裡是因為他的陽氣已經沒有了,他的陰邪慢慢瀰漫到這個消化軸那麼高了,這樣子的話,他的身體就會覺得「好像沒有辦法消化東西」,吃什麼都會想吐了──到現在還沒有很嚴重,還沒有要死哦──等到再過個五六天以後啊,它說他會開始拉了,等到開始泄瀉的時候,代表亡陽又變得更嚴重了,變成「煩躁不得臥寐」,躺在那邊滾來滾去,怎樣都睡不著了。那我們說,中國人認為睡著,是要能夠陰陽相交才睡得著嘛,那這個人很明顯是陰盛,然後陽被格拒出去,已經「陽不入陰」了,這樣子連睡覺都不能的話,那大概就是會死了。

 

Last stand

那麼,少陰病的這種種死證的問題,後代的醫者,是不是也在設法克服呢?當然是有。因為張仲景寫的這些狀況,並不能說是百分之一百會死,只能說,可能以張仲景本人的醫療經驗,會覺得看到這些狀況,通常就是救不回來了──這樣的一種經驗之談。

死證條文是很重要的東西,因為它可以提醒我們去意識到自己醫療能力的極限。如果我們不承認自己醫療能力的限度的話,人就會Play God,以為自己是神,明明救不活的,還要把人家亂整一通,弄到對方不得好死

 

但是呢,我們後代人用藥哦,比如說這個無陽的這件事情,主要是以補陽為主,對不對?陰盛格陽這件事情,比較討厭,像張仲景在處理陰盛格陽的時候,比如說四逆湯放冷了喝啦,或者是摻什麼人尿、豬膽汁之類的東西啦,設法把它引進去,有所謂「騙藥法」這的存在。但是,或許還是有漢朝的用藥規範沒有辦法克服的問題存在。

但是,我覺得有一些藥物哦,後代用得更精了,有些後代的醫者,還有一些其他的建議:

比如說,漢朝時代用的人參哦,聽起來就是補一補津液、補一點氣,不覺得是什麼了不得救命的藥,生死交關的時候,也沒有特別強調要用人參,多半是用附子的。可是後代的醫者覺得,如果你是完全亡陽脫氣的那種,那你買那種現在頂極的吉林參,馬上燉湯喝下去,或者是吉林參跟附子燉湯,那有沒有可能立刻救回來?有希望;如果是純粹亡陽沒有格拒的。現在頂級的好人參,東北的遼參、高麗參那種,還是有希望的。這是一點。

──不過,話又說回來,以「方法」來講,這種情況用附子是正道,用人參是賭賭看的邪道,嚴格的判分,我們之後的通脈四逆湯會講。

 

另外就是,張仲景用的「桂」類,好像就是用「桂枝」,並沒有用到我們今天用的清化肉桂。那如果要立刻補命門之火,你說用附子,附子好像是全身之陽一起補,沒有那麼專注在命門那一點,可是如果你用現代的好肉桂,加上硫黃之類的藥的話,有沒有可能比較會點起命門之火?那還是有希望的。那樣的病人,可能硫黃也已經很不消化了,所以可能改成把硫黃貼在肚臍中。用硫黃敷肚臍,然後喝的藥裡放一點上好的肉桂,那還是有可能鑽得下去。

如果還下不去的話,比如說,在張仲景的用藥,你要把陽藥再往下推的話,可能在這個證狀的框架下是用蔥白;而也有人就建議說可以再加代赭石,加了代赭石就可以再往下壓下去,這也是個方法。設法把陽藥壓進去。

那如果你說這個人陰寒太重,陽藥進不去的話,還有一些藥物,比如說,像是黑錫丹啦、破陰丹啦,那種用金屬的鉛之類的東西加硫黃做的藥,還是有可能打出一條縫把陽藥弄進去。所以後代有一些這樣子的用藥法。

要固住腎氣的話,你可以加五味子;如果你放了補氣藥,你希望他脾胃之氣不要散,你也可以用桂圓肉。

你希望他補陽藥進去之後,不要馬上被掀出來,因為如果陽藥被格拒出來,那個病人就不能活了;那你也可以想辦法用陰藥去黏它啊,比如說各種膠啊,什麼阿膠啊、烏龜膠啊,甚至是熟地黃。

我這不是在告訴大家用這些藥一定救得回來,但是後代的醫家,用這些藥,也有救得回來的。不過人走到這一步,就已經勝負難料了啊,平常的保養還是比較要緊的。

 

少陰病比較代表的方劑是附子劑,四逆湯啊、通脈四逆湯啊之類的;像真武湯治的水毒,比較是少陰病裡面的相關腎臟機能的雜病類了。少陰本證,那還是白通、四逆、通脈四逆之類的,比較直接、強補腎陽的那些藥物佔到主導。

那麼這些強補腎陽的藥物呢,我想同學也曉得,大陸有位老中醫叫李可,用藥附子放得很重,很多疑難雜症,已經不能治療的心衰竭、腎衰竭,他都把人救回來。

其實李可的用藥路數,我不是在說人家醫術不好,我只是說他治療這一塊疾病的用藥路數,並沒有包含整本《傷寒雜病論》,主要是拿少陰病這一塊的理論去運用。所以,也就是說,少陰病的回陽理論你拿來臨床運用,那就是用來對付「心腎衰竭」的。

同學在讀《傷寒》的〈少陰篇〉的同時,家裡也有李可的書,李可的書你拿來翻一翻,互相參照,這幾條死證條目稍微看一看,那大概能夠揣摩出一個大概的用藥方案;這些就留給同學自己讀就好了。

 

要學穩,慢慢走,不要失去童年

因為從某個角度來講,我覺得我們在讀《傷寒論》,尤其如果同學是第一次讀的話,我想我們最值得把握的部分,就是那種「清清楚楚是桂枝湯證的,我們就用桂枝湯醫好」,「清清楚楚是真武湯證的,我們就用真武湯醫好」,標準的證型,我們都能很穩定地用正確的藥方把它醫好。能夠做到這樣,就已經很好了。因為能夠在這個部分安穩了,醫術就會慢慢進步。

如果在這個基本的地方,你不能夠安穩的話,我覺得是不太妙。

 

我覺得學「醫術」這種東西,基本功就這樣子打:平常家常遇得到的那些感冒,或者是很合乎書上寫的那些小雜病,吳茱萸湯的頭痛就用吳茱萸湯把他醫好、小柴湯證的口苦脇痛就用小柴湯醫好,這樣很標準地開,基本功就這樣子。那日子久了,醫術就會好。我也只知道這樣子的方法,不要因為我們今天的醫術不好,就隨便去「填塞知識」、用思考力來代償這個東西。思考力沒辦法填塞感知力跟表現力的不足哦,這是非常要緊的一件事情。

你知道「知識」這個東西,是沒有辦法救到一個人的「感知力」跟「表現力」的。而醫術的「術」這個東西是感知力跟表現力範圍的事情,不是知識的事情。

如果心力不夠,只靠思考力在活,頭腦塞滿知識可是感知力跟表現力卻不強的人,他在問人家診的時候哦,就好像是強迫人家認罪的那種「誣陷人家」的樣子,他自己主動誘導病人說他喜歡的「預設」答案,於是開錯藥;可是他覺得自己這樣叫診斷。人都會有成見的嘛。

 

我的課也算得上是在「賣情報」的課,這是不是有「誘導犯罪」的嫌疑?儘量準備多一點的資料來賣給同學,是不是因為這樣,所以對得上情報蒐集狂的胃口?而這些情報,到最後對我們有沒有幫助?很難說耶。

我覺得《傷寒論》有「能教」的部分,有「不能教」的部分。

比如說,我們接下來要教的當歸四逆湯也好,或是麻黃附子細辛湯,如果你是完全照書上的標準、我們已經知道臨床上確實可用的辨證點在生病,那當然很好搞。可是有一些人,他就是生那種不三不四的病,可以用麻黃附子細辛湯治得好的,但那個部分,你要說有什麼「標準的辨證戰略、思路」,我覺得不見得有。

那是你醫術在基本的部分熟練之後,你看到那個人,就會自然覺得要用麻黃附子細辛湯──那是不能教的部分。你經驗值累積到夠了之後,就會開始有直覺的部分。其實,「直覺」跟「經驗」幾乎是一體兩面的事情。因為,「經驗」這個東西就是,當你做一件事情,能夠「完全不想」而做得好,就叫做「經驗老到」;揉個麵團、做個燒餅都一樣。完全不思考「我下一步驟要如何」也能把這個東西做出來,叫做「有經驗」,是不是?學語文的話,學頭幾天都要想一句話「文法上要怎麼拼湊」,對不對?日子久了,直接就講出來了,就不需要動到思考力了。

醫術到後來說的這個「醫者意也」的那個直覺的部分,都是在「正確的經驗值」累積到相當的量之後,會慢慢邁入的。

所以我說,像麻黃附子細辛湯、當歸四逆湯,都曾經治好過什麼腰椎病、什麼椎間盤凸出、骨質增生啦,可是問題是,你說當我遇到這種雜病的時候,我們固然是可以很仔細地看一下這個人是不是有「手足厥寒、脈細欲絕」,開當歸四逆湯──在打基本功的部分,這個是有證可抓的,那當然沒問題。

但是有些人的病,不一定是有證可抓的,當你必須靠直覺去開對的時候,那個時候就很考驗你的基本功了。基本功的累積,我是覺得,一步一腳印地慢慢走,是比較踏實的。

 

我只是看到那些學中醫很急很急的人,或是那種「拜到一位名師」的人,會覺得好像是群失去了童年的人──你知道,一個小孩失去了童年,就直接咬著牙過大人的人生,看起來是比較早熟,但實際上卻是精神不健全。當他沒有基本功的部分,就直接跳到那個高來高去的世界,他們就很會用頭腦想一些有的沒的的「偽醫理」。可是我覺得不行,因為那個實力是經驗值累積出來的,沒有那個經驗值,憑著你的頭腦憑空想像,都是歪理,往往和事實不一樣。

我覺得名師的後光,真的對學生沒有半點屁用啦!這一點非常重要。因為實際操作、累積經驗跟功力的部分,是沒有辦法靠名師加持的啦!相反地,像這種「名師」造成的「學生的自我期許」,讓學生誤以為「自己『必須會』才不丟人」,而去做一些他們其實沒有能力做到的醫療活動……當你練成了輕功從四樓跳下去,那叫做很帥;沒有練輕功從四樓跳下去,那叫做自殺。看到這些人沒有練成輕功就從四樓跳下去哦,讓人覺得真的是太急了、太急了。

我待會兒上課可能會講到一些方子在臨床可以治到什麼什麼什麼……而你可能會覺得「我哪裡會知道這個什麼什麼什麼,是不是要用這個方?」我覺得這部分,大家都不要掙扎囉。現在不會就現在不會,你不會,我也不會。但是就好好活在這個「不會」之中,日子久了,就會越來越會。現在有一個淡淡的印象就好,有一天功力夠了,就開得出來了。現在功力不夠,都不要勉強哦。我說「不要勉強」,就是不要拼命去思考,因為功力不夠的時候,思考並不能夠幫到什麼事情的哦。天底下神醫很多嘛!遇到醫不好的人,那你覺得自己功力不夠,你就把他推給彭奕峻什麼的嘛,然後去觀摩人家開什麼藥就好了。這樣學就可以了,不要去逞強。

〔整理者:郭秘書〕

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