吳萸湯辨證小複習
吳茱萸湯，在之前的課已經很用力講過了；既然我們今天又看到它這一條，我們再做一個小小的整理好了。
吳茱萸湯在「少陰病」這一條，其實給了我們一個「辨證點上的提示」，怎麼說呢？歷代的醫家整理這個吳茱萸湯的時候，會發現：有的時候，這個人的吳茱萸湯「證」不很明顯──當然吳茱萸湯在很多情況都可以用，我們可能把脈把到他肝陰實了，或者說他的個性是憂鬱症、脈偏弦，我們從病機的角度開吳茱萸湯是有啦──可是若不論「病機」這個東西，只「抓證」的話，吳茱萸湯的使用，有沒有所謂「方便法門」？
醫家們的確有整理出一個非常單純明快的使用基準，就是：無論你是傷寒也好，雜病也好，平常坐在家裡人不爽快也好，只要你是「手腳冷」加「煩躁」，就可以開吳茱萸湯。就這麼簡單。
「煩躁」，就是你心煩到坐立不安，坐也不是、站也不是，反正就是很煩很煩……
如果你是手腳冰冷而「不煩」的話，是什麼？四逆湯之類的，對不對？如果是手腳冰冷、不煩，而且拉肚子拉到脈都沒有了，那是通脈四逆湯，是不是？
那些少陰病中更嚴重的，我們姑且不論，但是吳茱萸湯的「手腳、冷煩躁」，很好用耶！比如說，妳月經痛，手腳冷又煩躁，那可以用；你下體、陰道什麼發炎又發癢，你坐立不安、手腳冷，那這可以用。很簡單嘛，是不是？
那手腳冷加「煩躁」──因為吳茱萸湯的煩躁是可以煩躁到那個人在家裡面摔東西、撞牆的那種等級──那麼，神經病可不可以用？可以啊，神經病吳茱萸湯常常有用的；那憂鬱症可不可以？可以。失眠有沒有用到的機會？有！有肝陰實，所以手腳冷加煩躁，你就什麼病都這樣套一下，用得上吳茱萸湯就算你賺到。
我常常覺得，如果你不會嫌你人生無聊，只是要賺錢，你就隨便開一間什麼健康食品店，順便賣一點科學中藥裝的「本草養生」小膠囊……你就包醫頭痛，光開吳茱萸湯一輩子，你也吃喝不盡。因為這些東西，西醫都不會醫。你就開個健康食品店，小本經營，什麼健康食品都放假的，就放溫經湯，「包醫更年期」！就這樣鬼混一輩子，賺的錢可能比我還多哦，我一個月才四五萬而已。若不嫌人生無聊，這種專病專方，太好賣了喔，滿街都有金主……不，「患者」給你挑。現在這個「三陰病的時代」，哇，看到這幾個方，都等於是看到鈔票啊！彷彿看到鈔票從天上掉下來……大概就是這種感覺。既不要醫術也不要醫德，太好了。而且現在消費者都很壞，你一罐溫經湯，照原價賣也沒人理你，賣貴二十倍就有人買了，是不是？通常是這樣。
像吳茱萸湯，我們之前有把主證整個整理過一遍。那你說，這個「破肝陰實」的藥，能不能破到膏肓啊？有可能。比如說，如果一個人的心臟病，好比說是冠心病好了，這個人得心臟病的主證是什麼？動不動就「吐涎沫」，那太好了，吳茱萸湯就治他心臟病，就這樣開。那慢性肝炎，這個人動不動「偏頭痛」，就開。
還有一件事情，因為今天要帶到厥陰，所以我先跟同學講一下哦，其實早就講過了，我現在是在「鄭聲」。厥陰經走這裡（下腹兩側）對不對？它是跟盲腸連屬的。那盲腸（闌尾）的功能，最近西醫好像是說，是管「下腹腔的免疫」是不是？這個也講過了。
那麼，當厥陰經有問題的時候啊，下腹腔的免疫機能，就會混亂。為什麼我要提這件事情呢？那是因為我們下一堂課會教到少陰病的桃花湯。那桃花湯它也是腸子裡面潰爛，有黏膜脫落，所以它說「下利便膿血」。可是呢，桃花湯的使用範圍其實很窄的，桃花湯只是治療你這個人下焦虛冷的出血跟潰爛；可是，如果這個人的調性有一點點掛到「厥陰病」的話，他就不適用桃花湯；桃花湯是純虛寒的病，並沒有牽涉到所謂「感染」。
而厥陰病的腸子發炎也好、潰爛也好，是因為你下腹腔的免疫機能低落造成的細菌、原蟲、滴蟲感染而發炎，厥陰經所撐著的「下腹腔免疫機能」低落的話，一個人會動不動就直腸發炎、動不動鬧痔瘡、動不動子宮頸潰瀾，這些說不定是「厥陰病」，還不一定要照五臟陰陽氣血來辨證的。那當然下腹腔的各種癌病，都跟厥陰病常常是有關係哦。
所以你說吳茱萸湯有沒有可能治到慢性直腸炎？有，你要看這個人有沒有這個證，有沒有什麼煩躁啦、手腳厥冷啦。當然厥陰病的腸子發炎，《傷寒論》給了一個說法叫做「下利後重」，就拉完大便，還覺得屁股塞塞的，因為直腸在腫，那是厥陰病的症狀。
當然厥陰肝經走過的地方，你說疝氣、男人睪丸的病，都常常用的。甚至牽連到後面一點，雖然肝經就這樣上來，但是如果是這個地方（側腰），比較偏腎臟位置的絞痛，吳茱萸湯也可能醫到，如果要說少陰病的話，急性腎衰竭時，很容易出現「煩躁欲死」的吳茱萸湯證的。
如果是側腹痛，要稍微抓一下主證。不絕對是吳茱萸湯，因為治療厥陰經這條經本身的痛，我是當歸四逆湯用得多，不是吳茱萸湯。吳茱萸湯的話，是「有吳茱萸湯證」的時候好用。但有時候，證會偏到當歸四逆湯那邊（手足厥寒、脈細欲絕）。
當然月經的病啦、婦女病啦、帶下病啦，都是說下半身；那這個吳茱萸湯，你說往上面一點屬於「肝陰實」造成的病，乳房有沒有算到？有，乳房的病你也要問她，吳茱萸湯證你要問一輪，不要忘記。如果她有掛到吳茱萸湯證，就是你賺到。這個人說「我乳癌」，而她就手腳冰冷、很煩躁，那就太好了，這樣子醫就很好醫了。那再上來一點，像青光眼啦、視網膜長腫瘤啦；再下來一點，鼻竇炎流鼻涕，有沒有可能是那種吳茱萸湯證的痰啊？整個人塞滿到從鼻子流出來啊？還是有可能。鼻竇炎很多方子有可能用到吳茱萸湯。那頭暈、暈眩我也講過，很多「假少陽、真厥陰」的。還有就是厥陰病的範圍，也有包括人體的寄生蟲的問題。張仲景好像在暗示說：人的身體裡面可以長那麼多寄生蟲，也是因為環境的問題，那「環境」就是厥陰在管的。吃了吳茱萸湯啊，常常寄生蟲就順便被打下來了。因為它可以製造一個寄生蟲不喜歡生活的環境，就像你拿吹風機開熱風去吹螞蟻，螞蟻就逃走了嘛；吃吳茱萸湯，蛔蟲啊、什麼蟲啊，也覺得難活，於是攜家帶眷要搬家了。
所以，相當好用的吳茱萸湯，我們就在這邊小小複習一下，同學看日本人寫的醫案，好像是大塚敬節？他就說有一個婦人，她在床上頭痛、反胃、打滾，好像難過得要發瘋一樣，他說一時之間沒有想起來要開吳茱萸湯，才害人家痛苦了那麼久，後來一吃，就戲劇性地大好起來，於是他覺得很對不起病家，因為《傷寒論》沒有背熟──大概是這樣子的反省，我想這樣的反省，也不只是他的反省，而是我們人人的反省。這條文還是記清楚一點比較好。
陰證很危險的「喘」與「汗」
【桂11-17／宋296】
少陰病，下利止，而頭眩，時時自冒者，死。
另外，我們再看十一之十七條。它說呀，「少陰病，下利止」，本來啊拉肚子拉著拉著，它能夠停，一般而論是件好事。可是，它拉肚子停了之後呢，是「頭眩、時時自冒」，那這是什麼感覺？就好像氣都塞在頭一樣，整個頭又重、眼冒金星、眼發黑，好像頭上戴了一個很重的帽子一樣，那種「頭發重、整個頭塞住、站都站不穩」的頭昏的感覺。
會有這種感覺，代表這個人的氣都衝到頭上去了；代表他底下全部空掉了，才會抓不住氣。這樣子倒推的話：原來「下利止」並不是他的腸胃機能恢復，而是拉到已經沒有東西可以拉了、全身能抽的水都抽乾了，也就是這個人身上的津液沒有了。津液沒有了，就代表這個人已經沒有「陰」了，乾掉了。相對來講，元氣、「陽」就自然上脫了。
所以這是一個陰陽相離的狀態，跟上個禮拜講的「下厥上竭」，是很類似的狀況。下焦完全冷掉了，上面就隨便流鼻血、吐血、牙齦出血。只是它不是以血的方式呈現，而是陽氣浮脫，就這樣塞到頭發昏。
──當然聽起來是「理論上來講」是很糟糕的狀態；不過呢，一般來講，這個「頭眩、自冒」的這種頭不舒服，有的時候，並不是少陰死證哦，而是普通太陰病就會有的。因為太陰病脾氣下陷，清陽不升，所以那個人一樣會頭覺得悶啦、重啦。之前講到的「清震湯」法、講到雷頭風哦，也是類似的身體感。如果是一個太陰病的病人，他往往就是會有頭重啊、悶啊的感覺，這個時候如果他拉肚子停了，那是理中湯吃了有效了，那個不是要死哦。接下來就再調一調清濁升降，能夠好了就沒事了。
所以並不是你看到一個人「拉肚子停止了，然後頭悶、頭昏了」就一定是要完蛋了。這必須是在「少陰病」的框架下，的確是由於心跟腎都弱到救不回來的時候，才能夠套用這一條。
【桂11-18／宋297】
少陰病，四逆，惡寒而身蜷，脈不至，心煩而躁者，死。
它說「少陰病四逆」，又是手腳整個都冷掉了，「惡寒而身蜷」，整個人怕冷、縮在那邊，「脈不至」，把脈也沒有脈可以把了，這個人都沒有元氣了。到這裡是通脈四逆湯證，還沒有一定要死；會死要加上後面的症狀：
我們的桂林本寫「心煩而躁者死」，這個人很煩，又有很多不自主的小動作，他就會死──這是桂林本的寫法啦。而宋本是寫什麼？宋本是寫「『不』煩而躁者死」，我想宋本的寫法是比較有學習意義的。
它等於在強調一件事情：「煩」這件事情不一定會死人，但是「躁」這個事情很可怕；人在衰竭的時候，躁的症狀會出來的。因此，我們也尊重一下宋本的「不煩而躁者死」這一句。那這條也沒有什麼問題。
【桂11-19／宋298】
少陰病六七日，息高者，死。
它說「少陰病六七日」，就是拖了一段時間了，然後「息高者死」，「息高」就是「氣下不去」，這個人好像呼吸很淺，吸不到氣一樣。息高的人是什麼表情？如果你看過有人釣魚啊，剛釣上岸的魚放在那兒，死前的五分鐘，就是息高的樣子。……有同學學得很像啊，就是那副德行！嘴巴一開一開的，好像吸不到氣一樣。
如果會有那樣子的呼吸，代表他的氣已經上衝、上脫了，不能納氣了。
像是少陰病的人，如果他有咳嗽的話，往往是肺在積水了；如果單是肺積水的那個咳嗽，那還可以用真武湯什麼的加減味，還有希望治一治。我想，要開補腎陽的藥退肺積水，基本上那個人的氣一定要降得下來，才能夠救。如果這個人的氣，已經脫成這個樣子，呼吸都喘成這個樣子的時候，那大概已經沒有辦法了。氣不能下降的人，非常難救的。
陰陽格拒的患者，最怕「喘」、最怕「大汗」，出現這樣的證狀就很難救了。
【桂11-20／宋299】
少陰病，脈微細沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐。至五六日，自利，復煩躁不得臥寐者，死。
它說少陰病，脈微細沉，但欲臥，講到這邊沒有什麼奇怪，普通少陰病就這樣，就是脈很弱，這個人一直都在躺著。
但它說這個人是「汗出不煩」，又提到一次「不煩」這件事情。一般來講陰證是不會有汗的，如果這個人是竟然有汗？如果是陽證的有汗，可能是這個身體裡面有抗病的機能在發熱，那是好的、抵抗力造出來的汗，白虎湯啊、承氣湯啊的汗，都是抵抗力逼出來的。可是如果這個人是得陰證，你看到身上的汗是這樣滴滴答答流下來，那根本就是在脫陽了嘛，那個已經沒什麼好的了。
脫陽的人你問他「煩不煩？」，如果他身體裡面還有陰陽相爭的現象，比如說太陽病的乾薑附子湯那一條，這個人還可以煩一煩；現在他連煩都不煩了，那是無陽了。
它說「自欲吐」，自欲吐在這裡是因為他的陽氣已經沒有了，他的陰邪慢慢瀰漫到這個消化軸那麼高了，這樣子的話，他的身體就會覺得「好像沒有辦法消化東西」，吃什麼都會想吐了──到現在還沒有很嚴重，還沒有要死哦──等到再過個五六天以後啊，它說他會開始拉了，等到開始泄瀉的時候，代表亡陽又變得更嚴重了，變成「煩躁不得臥寐」，躺在那邊滾來滾去，怎樣都睡不著了。那我們說，中國人認為睡著，是要能夠陰陽相交才睡得著嘛，那這個人很明顯是陰盛，然後陽被格拒出去，已經「陽不入陰」了，這樣子連睡覺都不能的話，那大概就是會死了。
Last stand
那麼，少陰病的這種種死證的問題，後代的醫者，是不是也在設法克服呢？當然是有。因為張仲景寫的這些狀況，並不能說是百分之一百會死，只能說，可能以張仲景本人的醫療經驗，會覺得看到這些狀況，通常就是救不回來了──這樣的一種經驗之談。
死證條文是很重要的東西，因為它可以提醒我們去意識到自己醫療能力的極限。如果我們不承認自己醫療能力的限度的話，人就會Play God，以為自己是神，明明救不活的，還要把人家亂整一通，弄到對方不得好死。
但是呢，我們後代人用藥哦，比如說這個無陽的這件事情，主要是以補陽為主，對不對？陰盛格陽這件事情，比較討厭，像張仲景在處理陰盛格陽的時候，比如說四逆湯放冷了喝啦，或者是摻什麼人尿、豬膽汁之類的東西啦，設法把它引進去，有所謂「騙藥法」這的存在。但是，或許還是有漢朝的用藥規範沒有辦法克服的問題存在。
但是，我覺得有一些藥物哦，後代用得更精了，有些後代的醫者，還有一些其他的建議：
比如說，漢朝時代用的人參哦，聽起來就是補一補津液、補一點氣，不覺得是什麼了不得救命的藥，生死交關的時候，也沒有特別強調要用人參，多半是用附子的。可是後代的醫者覺得，如果你是完全亡陽脫氣的那種，那你買那種現在頂極的吉林參，馬上燉湯喝下去，或者是吉林參跟附子燉湯，那有沒有可能立刻救回來？有希望；如果是純粹亡陽沒有格拒的。現在頂級的好人參，東北的遼參、高麗參那種，還是有希望的。這是一點。
──不過，話又說回來，以「方法」來講，這種情況用附子是正道，用人參是賭賭看的邪道，嚴格的判分，我們之後的通脈四逆湯會講。
另外就是，張仲景用的「桂」類，好像就是用「桂枝」，並沒有用到我們今天用的清化肉桂。那如果要立刻補命門之火，你說用附子，附子好像是全身之陽一起補，沒有那麼專注在命門那一點，可是如果你用現代的好肉桂，加上硫黃之類的藥的話，有沒有可能比較會點起命門之火？那還是有希望的。那樣的病人，可能硫黃也已經很不消化了，所以可能改成把硫黃貼在肚臍中。用硫黃敷肚臍，然後喝的藥裡放一點上好的肉桂，那還是有可能鑽得下去。
如果還下不去的話，比如說，在張仲景的用藥，你要把陽藥再往下推的話，可能在這個證狀的框架下是用蔥白；而也有人就建議說可以再加代赭石，加了代赭石就可以再往下壓下去，這也是個方法。設法把陽藥壓進去。
那如果你說這個人陰寒太重，陽藥進不去的話，還有一些藥物，比如說，像是黑錫丹啦、破陰丹啦，那種用金屬的鉛之類的東西加硫黃做的藥，還是有可能打出一條縫把陽藥弄進去。所以後代有一些這樣子的用藥法。
要固住腎氣的話，你可以加五味子；如果你放了補氣藥，你希望他脾胃之氣不要散，你也可以用桂圓肉。
你希望他補陽藥進去之後，不要馬上被掀出來，因為如果陽藥被格拒出來，那個病人就不能活了；那你也可以想辦法用陰藥去黏它啊，比如說各種膠啊，什麼阿膠啊、烏龜膠啊，甚至是熟地黃。
我這不是在告訴大家用這些藥一定救得回來，但是後代的醫家，用這些藥，也有救得回來的。不過人走到這一步，就已經勝負難料了啊，平常的保養還是比較要緊的。
少陰病比較代表的方劑是附子劑，四逆湯啊、通脈四逆湯啊之類的；像真武湯治的水毒，比較是少陰病裡面的相關腎臟機能的雜病類了。少陰本證，那還是白通、四逆、通脈四逆之類的，比較直接、強補腎陽的那些藥物佔到主導。
那麼這些強補腎陽的藥物呢，我想同學也曉得，大陸有位老中醫叫李可，用藥附子放得很重，很多疑難雜症，已經不能治療的心衰竭、腎衰竭，他都把人救回來。
其實李可的用藥路數，我不是在說人家醫術不好，我只是說他治療這一塊疾病的用藥路數，並沒有包含整本《傷寒雜病論》，主要是拿少陰病這一塊的理論去運用。所以，也就是說，少陰病的回陽理論你拿來臨床運用，那就是用來對付「心腎衰竭」的。
同學在讀《傷寒》的〈少陰篇〉的同時，家裡也有李可的書，李可的書你拿來翻一翻，互相參照，這幾條死證條目稍微看一看，那大概能夠揣摩出一個大概的用藥方案；這些就留給同學自己讀就好了。
要學穩，慢慢走，不要失去童年
因為從某個角度來講，我覺得我們在讀《傷寒論》，尤其如果同學是第一次讀的話，我想我們最值得把握的部分，就是那種「清清楚楚是桂枝湯證的，我們就用桂枝湯醫好」，「清清楚楚是真武湯證的，我們就用真武湯醫好」，標準的證型，我們都能很穩定地用正確的藥方把它醫好。能夠做到這樣，就已經很好了。因為能夠在這個部分安穩了，醫術就會慢慢進步。
如果在這個基本的地方，你不能夠安穩的話，我覺得是不太妙。
我覺得學「醫術」這種東西，基本功就這樣子打：平常家常遇得到的那些感冒，或者是很合乎書上寫的那些小雜病，吳茱萸湯的頭痛就用吳茱萸湯把他醫好、小柴湯證的口苦脇痛就用小柴湯醫好，這樣很標準地開，基本功就這樣子。那日子久了，醫術就會好。我也只知道這樣子的方法，不要因為我們今天的醫術不好，就隨便去「填塞知識」、用思考力來代償這個東西。思考力沒辦法填塞感知力跟表現力的不足哦，這是非常要緊的一件事情。
你知道「知識」這個東西，是沒有辦法救到一個人的「感知力」跟「表現力」的。而醫術的「術」這個東西是感知力跟表現力範圍的事情，不是知識的事情。
如果心力不夠，只靠思考力在活，頭腦塞滿知識可是感知力跟表現力卻不強的人，他在問人家診的時候哦，就好像是強迫人家認罪的那種「誣陷人家」的樣子，他自己主動誘導病人說他喜歡的「預設」答案，於是開錯藥；可是他覺得自己這樣叫診斷。人都會有成見的嘛。
我的課也算得上是在「賣情報」的課，這是不是有「誘導犯罪」的嫌疑？儘量準備多一點的資料來賣給同學，是不是因為這樣，所以對得上情報蒐集狂的胃口？而這些情報，到最後對我們有沒有幫助？很難說耶。
我覺得《傷寒論》有「能教」的部分，有「不能教」的部分。
比如說，我們接下來要教的當歸四逆湯也好，或是麻黃附子細辛湯，如果你是完全照書上的標準、我們已經知道臨床上確實可用的辨證點在生病，那當然很好搞。可是有一些人，他就是生那種不三不四的病，可以用麻黃附子細辛湯治得好的，但那個部分，你要說有什麼「標準的辨證戰略、思路」，我覺得不見得有。
那是你醫術在基本的部分熟練之後，你看到那個人，就會自然覺得要用麻黃附子細辛湯──那是不能教的部分。你經驗值累積到夠了之後，就會開始有直覺的部分。其實，「直覺」跟「經驗」幾乎是一體兩面的事情。因為，「經驗」這個東西就是，當你做一件事情，能夠「完全不想」而做得好，就叫做「經驗老到」；揉個麵團、做個燒餅都一樣。完全不思考「我下一步驟要如何」也能把這個東西做出來，叫做「有經驗」，是不是？學語文的話，學頭幾天都要想一句話「文法上要怎麼拼湊」，對不對？日子久了，直接就講出來了，就不需要動到思考力了。
醫術到後來說的這個「醫者意也」的那個直覺的部分，都是在「正確的經驗值」累積到相當的量之後，會慢慢邁入的。
所以我說，像麻黃附子細辛湯、當歸四逆湯，都曾經治好過什麼腰椎病、什麼椎間盤凸出、骨質增生啦，可是問題是，你說當我遇到這種雜病的時候，我們固然是可以很仔細地看一下這個人是不是有「手足厥寒、脈細欲絕」，開當歸四逆湯──在打基本功的部分，這個是有證可抓的，那當然沒問題。
但是有些人的病，不一定是有證可抓的，當你必須靠直覺去開對的時候，那個時候就很考驗你的基本功了。基本功的累積，我是覺得，一步一腳印地慢慢走，是比較踏實的。
我只是看到那些學中醫很急很急的人，或是那種「拜到一位名師」的人，會覺得好像是一群失去了童年的人──你知道，一個小孩失去了童年，就直接咬著牙過大人的人生，看起來是比較早熟，但實際上卻是精神不健全。當他沒有基本功的部分，就直接跳到那個高來高去的世界，他們就很會用頭腦想一些有的沒的的「偽醫理」。可是我覺得不行，因為那個實力是經驗值累積出來的，沒有那個經驗值，憑著你的頭腦憑空想像，都是歪理，往往和事實不一樣。
我覺得名師的後光，真的對學生沒有半點屁用啦！這一點非常重要。因為實際操作、累積經驗跟功力的部分，是沒有辦法靠名師加持的啦！相反地，像這種「名師」造成的「學生的自我期許」，讓學生誤以為「自己『必須會』才不丟人」，而去做一些他們其實沒有能力做到的醫療活動……當你練成了輕功從四樓跳下去，那叫做很帥；沒有練輕功從四樓跳下去，那叫做自殺。看到這些人沒有練成輕功就從四樓跳下去哦，讓人覺得真的是太急了、太急了。
我待會兒上課可能會講到一些方子在臨床可以治到什麼什麼什麼……而你可能會覺得「我哪裡會知道這個什麼什麼什麼，是不是要用這個方？」我覺得這部分，大家都不要掙扎囉。現在不會就現在不會，你不會，我也不會。但是就好好活在這個「不會」之中，日子久了，就會越來越會。現在有一個淡淡的印象就好，有一天功力夠了，就開得出來了。現在功力不夠，都不要勉強哦。我說「不要勉強」，就是不要拼命去思考，因為功力不夠的時候，思考並不能夠幫到什麼事情的哦。天底下神醫很多嘛！遇到醫不好的人，那你覺得自己功力不夠，你就把他推給彭奕峻什麼的嘛，然後去觀摩人家開什麼藥就好了。這樣學就可以了，不要去逞強。
〔整理者：郭秘書〕
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