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兩種版本的麻黃附子甘草湯

【桂11-22／宋301】

少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發汗。以二三日無裏證，故微發汗也。

【麻黃附子甘草湯方】

麻黃二兩  附子一枚，炮去皮，破八片  甘草二兩，炙

右三味，以水七升，先煮麻黃一二沸，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服。

我們看了「麻附辛」之後，再來來看一下「麻附甘」。

其實也不見得要稱之為「麻附甘」，在《金匱要略》裡頭，這個方子叫作「麻黃附子湯」。

麻黃附子甘草湯啊，說來，在理解上面，就更不容易。在《傷寒》來講，如果你是治感冒的話啊，到底這輩子有沒有機會用到這個麻附甘啊？

在臨床上，通常我們麻附辛用起來很順手，養成習慣之後，這類的感冒，大概那個調調，用麻附辛就會醫好了。所以以臨床的出招率，好比治感冒，麻附辛的使用率是麻附甘的八十倍。這樣子的話，治感冒來講，麻附甘就讓人很沒力，會覺得它是不那麼用得到的藥。

不過，以藥理來講，我們姑且扯一扯；我只能說「扯一扯」，因為這不一定是張仲景之所以立這個方的原因哦。

比如說，細辛這味藥，很奇怪：麻附辛這個方子哦，如果這個人是冠心病的患者，用了麻附辛呢，會引發心絞痛。不曉得細辛這個藥到底有什麼作用？用了細辛，心會更虛一點。所以如果那個人的病，已經拖過一個病程之後，有細辛，反而會傷他的心陽。所以，就要去掉細辛，感覺會比較好一點，臨床上「麻附辛」在這類事情上是有碰過壁的。

比如說丁助教某一次少陰喉痛，在家猛吃麻附辛，結果喉痛是好轉了，但藥吃太多，整個胸口都覺得「空掉了」，這個方子對「胸中大氣」還是有傷害力的。姑且知道一下，但我不敢說是絕對正確的理由。

那麼麻黃附子甘草湯啊，條文寫說，「少陰病得之二三日」，這樣，跟前面一條相比的話，就好像是麻黃附子細辛湯是「剛得到的那一瞬間，你覺得不對勁的時候」用的方子。而你已經得了之後──我想有些人是生了病也不急著買藥的，對不對？──拖著拖著，可能就過了兩三天了。拖兩三天之後，這個人身體可能會變得更虛弱一點點；你遇到一個麻附辛證的患者，但他的體力，已經比剛得病的時候要更差了。這個時候，用麻黃附子甘草湯，會比較溫和一些些；把細辛拿掉、換成甘草下去，這個湯就比較溫和一點。

而張仲景也說，才幾天而已，就算是少陰病，也不一定有那麼深入，還是用一點點的汗法把它推出去好了。

可是呢，臨床上又遇到另外一個討厭的矛盾：照理說一帖藥如果是「汗解」，是比較會讓人虛的；「尿解」比較不會讓人虛，因為尿解的「氣化」比較完整，沒有那麼傷陽氣。通常在臨床上會遇到的矛盾處就是：麻附甘吃下去，反而比較容易出汗；而麻附辛吃了不太出汗，多半是尿解──有這樣的一個狀況。

所以，為什麼比較虛的人用麻附甘反而比較好？細辛跟甘草的差異到底在哪裡？

這些我倒是不敢講得太篤定。通常是：那個人如果本來就有心臟病的、氣虛的，我們在用麻附辛的時候就會繞開，而用麻附甘。臨床上是這樣子在用。

治水腫的麻黃附子湯

另外一點呢，麻附甘這個方啊，它在雜病裡頭也有用的，而雜病裡頭用麻附甘是怎麼樣用？在我們的桂林本是在十四之六十條：

【桂14-60】

水之為病，其脈沉小者，屬少陰為石水；沉遲者，屬少陰為正水；浮而惡風者，為風水，屬太陽；浮而不惡風者，為皮水，屬太陽。虛腫者，屬氣分，發其汗即已；脈沉者，麻黃附子甘草湯主之；脈浮者，麻黃加朮湯主之。

麻黃二兩  附子一枚，炮  甘草二兩，炙

右三味，以水七升，先煮麻黃，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服。

　　【金匱．水氣病14-26】

水之為病，其脈沉小，屬少陰；浮者為風，無水虛脹者，為氣。水，發其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯；浮者宜杏子湯。

　　【麻黃附子湯方】

　　麻黃三兩　甘草二兩　附子一枚，炮

　　上三味，以水七升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取二升半，溫服八分，日三服。

它說當一個人開始水腫的時候……水腫你可以說是「急性腎臟炎」什麼什麼，西醫病名我們姑且不論。以中醫的辨證來講，可能那種急性的、忽然來的水腫，我們會算「感冒」；就是「有邪氣干擾你的腎臟」，這樣子想就好。那麼我們要做的事情，就是把腎臟裡面這個寒邪發出去，並且補腎陽，就這樣。

西醫整個對於腎炎的認識框架，在經方派的世界，可能會有完全不一樣的解釋。

它就說：如果你的脈比較浮的話，那你的病是屬於「太陽」的病；脈比較沉的，那就是「少陰」的。從少陰的區塊把邪氣發出來，那你這個腎臟炎、水腫就可以醫好。就這樣子來解釋這件事情。

那桂林本用的這個麻附甘哦，它的劑量跟《傷寒》的麻附甘是一樣的，但是呢，《金匱要略》的這個麻黃附子湯啊，不一樣。《金匱要略》的麻黃附子湯是麻黃用到「三兩」，如果你是要用《金匱要略》的麻附甘來退水腫的話，最好再加一兩個辨證點：

一、脈是沉的。二是、通常會「發汗而好」的水腫，都是上焦水腫，是從臉先開始腫的。頭臉先開始腫的那種水腫，而脈又是沉的，就用麻附甘。

那吃了麻附甘之後的療效又是怎樣呢？那個人會先出少少一些汗，接下來就一直尿，也就是「一半汗解、一半尿解」的狀態。

腎陽虛受風邪，而造成腎臟泌尿機能病變的醫案，像清朝《溫病條辨》的作者吳鞠通，他有一個醫案是說：他遇到一個醫生治療水腫，是麻黃只放八分，附子放一錢，因為他怕病人虛，所以附子放得比麻黃多；又怕藥太猛，所以甘草放一錢兩分，又比這兩個藥都多。結果那個病人吃了一點效都沒有──當然如果你現在要我開，加重十倍大概會有效吧，我的想法是這樣子──但在那個溫病學比較流行的時代，《傷寒》的藥他們都覺得有點太過量。

結果吳鞠通他怎麼開啊？他就說：麻黃我就給他開二兩，讓麻黃出頭比附子多；然後附子比麻黃少四錢，開一兩六；然後甘草又要比附子少，那甘草開一兩二。把它分十次喝──煮出來分十次喝的話，其實他開的量也不重的哦──喝了一次，水就退了。他就說：「看吧，這個藥哦，你汗要發得出來才行。你汗發不出來的話，那個邪氣沒有出路，反而不好醫。」

這是一個參考，以他的醫案做為界定的話，治療水腫的時候，你既然用到麻黃劑哦，發一點點汗反而有效，不一定要要求完全從尿解。當然，你說這個人急性腎炎，如果水腫，他脈浮緊、無汗、人怕冷、裹棉被，那用麻黃湯嘛，對不對？如果有汗就用桂枝附子湯，就照《傷寒》醫，因為像桂枝附子湯，主證也有掛到「小便不利」哦，對不對？

這種東西，掛到少陰的太陽病，很多都跟腎的泌尿機能是有關係的。有些是你去看醫生也很難搞的病哦，你去西醫院檢查也是一場大病。不過，在基本的中醫常識方面有所認識的話，「感冒」照《傷寒論》醫，在家裡倒是隨手就醫得好；大事變小事了。這也是學經方蠻爽快的一件事情。這樣子也還不錯呵，有學到有賺到。

這個方子即使今天、明天用不到，我想它的思路，還是蠻簡單的。理解了以後，就可以不要再忘記了。

〔整理者：郭秘書〕