桃花湯

 

時機短短的主證

【桂11-27/宋306

少陰病,下利便膿血者,桃花湯主之。

【桃花湯方】

赤石脂一斤:一半全用,一半篩末  乾薑一兩  粳米一升

右三味,以水七升,煮米令熟,去滓,溫服七合,納赤石脂末方寸匙,日三服。若一服愈,餘勿服。

 

【桂11-28/宋307

少陰病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便膿血者,桃花湯主之。(方見上)

 

我們看回〈少陰篇〉的條文,今天從十一之二十七條的桃花湯看起。桃花湯這個方子呢,這個方是很好用的方,但是它也是一個臨床上使用範圍「非常窄」的方。

它的道理很單純,我並不需要解釋太多,可是,同學一定要記得:桃花湯證是非常容易抓錯的一個湯證,這要小心一點。

因為桃花湯的條文寫什麼?少陰病,下利便膿血。那就是你大便拉稀,然後拉稀裡面開始帶一些黏黏的東西,然後開始帶一點不乾不淨的血絲。

病人是不是少陰病?「哦……我拉到都沒有力氣……」那聽起來很少陰,於是我們就這樣子開下去了;吃壞倒也不至於,但,也並不是這樣子就一定會對。

 

也就是說你要用桃花湯之前,你必須把幾個跟桃花湯證很類似的病症分開來,所以我們要先把不一樣的東西梳理開。

我們如果要說桃花湯證它本身的病機是什麼的話,我們把十一之二十八條一起看,因為十一之二十八條可以幫助我們了解它的病機,它說少陰病,兩三天到四五天,就這個人得了少陰病以後啊,他又繼續拉著拉著拉著,桃花湯證的出現,通常是這個過程,首先這個人的拉肚子是冷利,不是熱利,所以他可能是拉理中湯證的拉,可能是拉四逆湯的啦,可是不會是那種又熱又臭的那種,這我們要先知道哦,是從「利」先開始的。這個人先是水瀉,水瀉了三四天之後,他的下焦越來越寒,我們在〈太陰篇〉就講了,〈太陰篇〉的人越拉人越虛,越虛人越拉,再虛下去命門火都拉掉了,那就進入〈少陰篇〉了││這樣一個流程。

那他這樣子拉著拉著,到後來,原來水瀉是水水的,現在開始變得滑滑的,然後滑滑的之後,變得開始帶血了。

桃花湯證的血色,通常不很鮮豔的,就有一點紫紫的、暗暗的,不是鮮豔顏色的血。然後呢,二十八條它講說,腹痛,小便不利,其實桃花湯證,我們臨床不太抓腹痛的,因為那個腹痛是可有可無的,常常就沒有在痛的,但是,你雖然不抓腹痛,但是要至少知道一件事,就是桃花湯證的腹痛是喜溫喜按的,就是喜歡抱一個溫暖的東西的,這個腹痛一定要認得出來是寒證。

然後,「小便不利,下利不止」這件事情,小便不利你就會知道這個人膀胱氣化機能也虛了,命門火不夠了,整個人拉虛掉了。也就是當一個人下焦拉到非常虛寒的時候,他會變成說:首先命門火不夠,膀胱氣化沒有,他腸道要把水抽到膀胱的能力就不會強。所以他的水就一直在腸道拉著拉著,那拉了之後,腸子就越來越冷。而桃花湯證,通常是寒在大腸。

那這個「大便帶膿帶血」是怎麼回事呢?當腸子寒到那個程度之後,他腸壁的那些微血管都寒到瘀住了。那腸壁底下的微血管瘀住了話,腸子表面的那層膜就開始壞死,壞死了就剝落,所以下利便膿血的「膿」啊,是腸裡面的內膜在剝落的狀態,剝落到後來,弄到真的是破掉了,那血就出來了。

所以它整個雖然是「下膿下血」,可是跟「發炎」不太有關係,那不是熱證,而是寒了之後,造成的腸膜爛掉的問題。

所以桃花湯的藥物很單純,就是赤石脂、乾薑、粳米。為什麼不用附子?因為他的元氣滑脫,是用赤石脂來「銲接氣血」的。

附子會暖到腎那邊,現在很明顯是腸壁的微血管瘀住了,那腸壁的微血管要暖它、打通它,是用乾薑,而不是附子。用藥有路數的,要是你乾薑加附子的話,就跑到命門去了。

裡面粳米放一升,我們之前在講白虎湯放米的時候,有講到米的用量跟煎煮時間的問題了,就像麥門湯是要入肺為主的,它的米就只放三合,零點三碗;白虎湯類的入中焦,常是放零點六碗;要入到下焦,入到大腸那麼低,讓那個地方能夠把水抽掉,並且滋補──像我們說米這個東西,也是可以治肺癆的,肺結核肺都壞了,就粥上面的油刮下來吃著吃著,也可以把肺補起來──既然補肺的效果那麼好,弄到下焦就補大腸了嘛。所以米給它放很多,量比麥門冬湯多到三倍還多一點,這樣子的話,濃度高的,吃了就入大腸入下焦。這樣子修補的藥也有,暖大腸的藥也有,幫忙抽水的藥也有(……你說『茯苓不是也能抽水嗎?怎麼不用?』,噢,茯苓是主力在幫小腸抽水的,而這裡是大腸的問題嘛。)。

 

所以,這樣子的一個主證,不難思考,也不難抓。問題就是有幾個東西,比如說,〈厥陰篇〉的白頭翁湯證,很容易讓人跟桃花湯證搞混,因為白頭翁湯證他拉的大便,當然也是偏熱,可是如果那個人是拉稀的時候,有時候也不太能夠認得出來。當然典型的白頭翁湯證是又熱又臭啦,但是不典型的話,它就只是大便不乾不淨地拉稀,又有時候帶血帶膿。

因為白頭翁湯證的痢疾,細菌性痢疾、阿米巴原蟲痢疾那種的,那你說白頭翁湯證會不會痛?不一定,或者痛或者不痛,但是白頭翁湯證跟桃花湯證,有一個截然不同的點,就是白頭翁湯的主證是什麼?是熱利後重、熱利下重。就這個人拉完大便之後,還覺得還有一坨東西沒有拉乾淨。那會有這種感覺代表腸子的免疫機能很差,所以細菌、原蟲亂繁殖,他的直腸是處在發炎的狀態的,所以他肛門整個是脹脹的、塞塞的那種感覺。那「下重」或者說「後重」這種脹脹塞塞的感覺,跟桃花湯證的肛門整個鬆掉,一不小心就一坨大便滑出來的感覺,是不同種類的。所以用桃花湯,問證的時候要問:「你這大便帶血,有沒有後重的感覺?」有後重,就不一定能用桃花湯,因為兩路病機是反過來的。所以這要記得,不可以搞錯的。

桃花湯證,你那大便如果用手指頭沾起來的感覺,就是滑滑的,好像有黏液、痰在上頭一樣,特別地寒。如果是後重,或者是肚子很痛很痛的,通常都掛不到桃花湯。

那另外一個少陰病的拉肚子,是《傷寒論》裡頭沒有寫的,就是朱鳥湯的拉肚子,下血如雞鴨肝。朱鳥湯的是因為陰虛大發炎的這種出血的熱利,所以呢,他的肚子的狀態,是那種很痛很痛,並且不喜歡你按它的,因為是真正的發炎。這樣子的下血,就跟桃花湯又可以掰得開了。所以你要記得朱鳥湯證是不喜按的,桃花湯是喜按的。而白頭翁湯證是有後重,桃花湯證是沒有後重的。這些辨證點要掰得很清楚。

我們學過的幾種利,多半是肛門收得住的,而肛門收不住的,就是赤石脂禹餘糧湯跟桃花湯證了。像我們之前〈太陽篇〉講的赤石脂禹餘糧湯要治的那個「尾閭不固」──這個人的尾椎骨收澀元氣的力量沒有了,所以接下來拉的大便就變成所謂的「滑脫」。

也就是桃花湯證的拉法,跟前面教的赤石脂禹餘糧湯證的拉法是有一些些類似的:你覺得大便來了,來不及脫褲子,啪啦一攤大便就在褲子上了。來不及跑廁所就滑出來了,這個是桃花湯的泄利比較傾向的調調。

哎呀,我這樣講也是偏掉了;其實什麼拉肚子,嚴重了,都是來不及跑廁所的。不如說是沒什麼便意,僅放個小屁就拉了褲子裡一灘的,感覺比較接近「滑脫」吧。

 

另外,一些《傷寒論》中沒有的一些病,初學者也常常跟桃花湯證搞錯。比如後世雜病所謂的「腸風下血」──腸子受了風了,所以變得大便的時候會出血的狀態──因為有風邪糾纏的,所以有人叫這個是臟毒,內臟有毒。那通常腸風下血是會發展成痔瘡的,那要治療腸子裡面的風呢?比如說李東垣的秦艽白朮丸的秦艽啦,那一類的藥就是治「腸風」的,當然還有很多其他的藥可以用。腸風下血的話,首先,它不會喜按,腸風下血無所謂寒熱,它不是寒證。

那另外一點就是,桃花湯它到底是要在一個少陰病的脈絡之下:你進入少陰病,然後一直拉肚子都沒有好好地醫──理中湯那關你沒有攔下來,四逆湯那關你沒有攔下來──然後變成桃花湯證,是有這個「過程」的。在陰證的過程中出現的比較會是桃花湯,那雜病的腸風下血不要搞混。

另外,如果你的腸道是出血到下黑糞了,對不起,下黑糞是腸穿孔、胃穿孔的出血,那又不是桃花湯了,已經超過了;要用黃土湯。

這幾路都要把它們分開來,如此一來,要用桃花湯就可以用得很精準。因為只要我們這樣子確認我們的辨證絕對沒有辨錯的話,那桃花湯可以用到非常有效。

那赤石脂這味藥呢,它入藥的時候是分成兩份,一份煮在湯裡頭,一份磨成粉,和著煮好的湯藥吃。因為如果你要止血、要澀腸的話,直接赤石脂的細粉吃下去,好像腸子的雲南白藥一樣,赤石脂本身就是很好的傷科藥,吃下去就可以護住。而你煮在湯裡面的藥性呢,在能量上就是用它「抓住氣血」的力道,銲接氣血的赤石脂,會把它鞏固住。

 

這個方子臨床沒有什麼問題,總言而之,用對的話就蠻有效的。但是它「對」的時候不會很長,它前一段可能是真武湯、四逆湯的拉;而出現桃花湯證不久之後,又可能掉到厥陰病,變成白頭翁證的拉了。前前後後可能要換的方,我們得有個心理準備。

 

我們不是溫病

後面還有一條補充的:

【桂11-29/宋308

少陰病,下利便膿血者,可刺足陽明。

 

桂林本有「足陽明」三個字,宋本沒有,就寫「可刺」。所以呢,《醫宗金鑑》就給它補說要刺幽門、交信,那我們講義裡頭也給了同學們穴道位置。

那麼,我看《醫宗金鑑》給它補幽門、交信,是有一點小小的感慨啦:「原來,清朝人是這樣認識這個東西的?」怎麼講呢?

幽門、交信都是那種一般性的治療泄利膿血的有效穴道啦,可是,問題是,一般性的治療瀉利膿血的有效穴道,都是在清熱消炎為主耶。桃花湯證有什麼東西好清熱消炎的?也就是說,即使是清朝吳謙那群人,因為吳謙醫術也絕不算差了,但是他搞《傷寒論》,好像也不知道桃花湯證是什麼東西,他就看到「膿血」,就想說是發炎還是怎樣,他可能把它想偏掉了,也不能說是完全沒有效,但是思路上面是有問題的。所以我貼進講義,是給同學們當負面教材的哦。

那至於桂林本寫說「刺足陽明」啊,我覺得這倒是有點意思。──我們一般也不是真的刺在腳背的足陽明啦,就是灸足三里──這是陽明經比較代表的穴道,我們就做灸。

你想想看,用足三里做灸,第一個是,灸足三里就能夠把一個人的陽氣導下來的,把人的陽氣往下拉的,這樣子的話,本身一定是能夠讓下焦虛寒的狀況有所改善的。另外呢,足三里就是典型的你只要一灸它,這個人的免疫機能就會提升的一個穴位。免疫機能提升,也就是腎陽回來的意思。而它本身,又是作用在消化軸的穴道,從各個角度來講,足三里都是不錯的選擇。

但是這樣的一個思路,跟清朝人選擇幽門交信的思路,其實就不一樣了。

我讀〈少陰篇〉,常常覺得,後代人是把少陰當溫病。少陰病的大規矩,就是防止心衰、腎衰;那,治溫病,誰跟你防止心衰腎衰啊?所以少陰病裡面張仲景用藥很小心的那個點,後代的人有時候看不出來,因為沒有注意那其實是少陰病。少陰病是怎麼一回事,大家必須要好好把它確認清楚。

〔整理者:郭秘書〕

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