四條六方略說

接下來,我們會有連續六個方子是治喉嚨痛的。

少陰喉痛,這六首方,分佈在這四條的四個塊,其中有兩個方一組的狀況。看這些東西,我才覺得,或許在教這種條目的時候,才會讓人覺得「教書工作者有那麼一點點存在的價值」。因為平常的我教那些條文,都會覺得:「你回家自己看,照書吃藥就好了嘛。」都一樣有效,沒有人教,也一樣會用;但是〈少陰篇〉喉嚨痛的辨證,倒有一些需要比較仔細的部分,沒有人帶一下的話,幾乎讀起來都是糊掉的:「喉嚨痛,那我到底是要吃甘草湯?桔梗湯?還是吃苦酒湯?半夏散?看起來都差不多啊。」

當然,我們等一下這一堂課最後的時候,少陰拉肚子也可以分成六七種,那也是要分辨一下的。抓主證的功夫,在〈少陰篇〉是很考究的。比如說,究竟白通湯的拉肚子、跟真武湯的拉肚子,如何分別?這些都是要很仔細地把它區分出來的。因為,不要光說「張仲景三陰篇都糊在一起」,其實當你一條一條去辨證的時候,會發現他寫得很仔細。就像陰證拉肚子可以分很多種,每一種的治療方法都是不一樣的,這些東西都學起來的話,才可能長出真正的醫術。

 

11-31/宋310

少陰病,下利,咽痛,胸滿,心煩者,豬膚湯主之。

11-32/宋311

少陰病,二三日,咽中痛者,可與甘草湯;不差,與桔梗湯。

11-33/宋312

少陰病,咽中傷,生瘡,痛引喉旁,不能語言,聲不出者,苦酒湯主之。

11-34/宋313

少陰病,咽中痛,脈反浮者,半夏散及湯主之。

 

那,我們就先來大略看看這幾種喉嚨痛,以及這四組藥。

首先第一個方子:豬膚湯。豬膚湯,說起來這個湯證不一定以喉嚨痛為主,只是張仲景這樣排比的好處是:他讓你看到,這幾條都有喉嚨痛。而讓你去思考「到底在臨床上這幾種喉嚨痛的差別在哪裡?」

我們來分析一下:豬膚湯是下利、咽痛、胸悶、心煩,這樣的一組證狀。

豬膚湯的主證其實是非常不確定的,可能有人得了這個湯證是以下利為主證、有人得了這個湯證是以咽痛為主證,不一定的。目前為止,我們也只是先以「咽痛」為主證來說,那如果當豬膚湯以咽痛為主證的話,它的下利、胸悶、心煩,就是一個用來讓你把它跟其他幾種喉嚨痛的主證區分開來的參考。用這些兼證來夾住這個主證,免得你搞錯。那至於「是不是豬膚湯的咽痛就一定有這些兼證?」那不一定,只是讀書的時候要先這麼讀,臨床上會比較容易分得出來。我說少陰病跟溫病有幾個地方是非常曖昧的,像是豬膚湯證啦、朱鳥湯證啦,我們古方的世界都把它們當做少陰病來醫,可是在後代方的世界就把它們當溫病來醫。

豬膚湯證的咽痛,是所謂的陰虛咽痛。我們說少陰病的病人是有可能陰虛的,那陰虛咽痛的人呢,他喉嚨的感覺是:乾!很乾很乾!但是不一定是以痛為主。

 

同學有沒有扁桃腺發炎得很厲害過?扁桃腺整個爛掉真是痛得很厲害的。那豬膚湯證的痛是「乾」為主證,「痛」反而不一定是主證。也就是說,喉嚨是乾得不得了,而喉嚨的感覺並沒有到真正扁桃腺發炎的那麼痛,他喉嚨痛的感覺,有點像是你曬太陽曬傷了之後,皮膚摸起來的那種感覺,刺刺的、曬傷的痛。就身體感來講呢,是全身發乾的,因為他陰虛。

這種全身發乾的身體感,條文裡頭有「下利」,下利這個點,並不是指這個人一定要有下利症狀才能開豬膚湯,而是豬膚湯證是一個「少陰底」的全身陰虛的狀況,因此這個人的下焦是寒的,下利是指說這個人「下焦是寒的」。

所以,我們臨床要抓豬膚湯證的時候,不一定是要抓他有在下利,而是他肚子不暖。也就是他雖然全身發乾發煩,可是肚子是喜歡捂著的,或是你摸他的腳,腳是有點冷的,是下焦冷、上焦陰虛的狀況。因為他是下焦冷而上焦陰虛的狀況,所以這個病,跟朱鳥湯證就不全一樣,朱鳥湯證幾乎整個胴體都是在上火的,所以它可以放黃芩、黃連,但是豬膚湯是連寒藥都不放的。

可以懂這意思吧?因為豬膚湯證沒有真正的熱!只是乾而已。喉嚨痛是因為乾才發生的狀況,所以你要記得它的主證是:喉嚨乾,全身發乾,胸口上焦比較燥熱的感覺、熱烘烘的,但是下面是冷的。這樣子認得出來嗎?這樣子的一個陰虛的證狀。當然如果你說陰虛的證狀我還要加點辨證點,其實很簡單嘛,陰虛的人脈會跳得比較快之類的,之前教過好多關於陰虛的東西。我們大概丟一個病機,他是陰虛,針對陰虛的病機,我們就可以自己補辨證點把它完成。

 

後面的甘草湯跟桔梗湯,那就另外一個狀況了。甘草湯跟桔梗湯,我們是不管哪一經生病──這個病不必特別是「少陰」,就是任何一種喉嚨痛──甘草湯跟桔梗湯都有可能有效。

有些人在讀宋本《傷寒論》和《金匱藥略》的時候,會覺得說:「咦?怎麼《傷寒論》這本書的甘草,一律都是用『炙』甘草?而《金匱藥略》這本書的甘草,一律都是用『生』甘草?是不是根本是抄書的人的問題?」──好像是抄書的人在抄《傷寒論》的時候,一律抄「炙」,抄《金匱》是另外一個人抄的,就忘了抄了──有這樣的疑點存在。

當然我們桂林本是傷寒、雜病都混在一起了,沒辦法說了。但是宋本《傷寒論》有一個方是直接寫甘草,沒有寫「炙」的,就是「甘草湯」。所以可見得,《傷寒論》裡面的炙甘草寫「炙」,是有意識的補字,並不是無意識下的錯誤。真的要用到生甘草的時候,他還是會不寫「炙」字的。

因為,甘草湯,他一定得用生甘草嘛!生甘草才有類固醇的消炎效果,炙甘草的話就補中焦了,已經跟類固醇的效果沒有關聯了。

所以,喉嚨痛,光是用甘草的話,你說用甘草磨粉,可以啊!感冒的時候含甘草片可不可以啊?可以啊!喉嚨痛都是用這個消炎嘛!你想喉嚨為什麼要用甘草消炎?那很簡單嘛,因為喉嚨痛常常是虛證,不能用更寒的東西了,甘草還是最保險的。

那,我們從前教到肺癰的時候,有講到說,當一個人肺裡面化膿了,要用桔梗跟甘草加在一起排膿。那甘桔湯的主證呢,它病的過程是這種感覺:剛開始的時候覺得喉嚨刺刺的,覺得喉嚨發炎、喉嚨痛,那個時候病人主觀的感覺,會覺得喉嚨開始痛的時候有痰,就是那種白白黏黏的痰開始出來。然後隨著發炎越來越嚴重,他的喉嚨的黏液,從白白透明的,慢慢變成黃而濃,到最後真的會像化膿的膿──這樣子的過程會出現。

所以呢,豬膚湯或是苦酒湯、半夏散,喉嚨痛,但是都乾乾的。可是甘草湯和甘草桔梗湯是有痰的。那痰越來越嚴重,從白色的濁痰,到黃膿狀的痰,當這痰還出得來的時候,甘草湯跟桔梗湯,就好像扭抹布一樣,把髒東西擠掉,那這喉嚨痛就會好。甘草湯比較沒有擠的效果;桔梗湯可以把它擠出來,所以我們要辨別甘草湯、甘桔湯跟其他的湯不同的時候,通常是以有沒有痰來辨別的。

當然甘草湯的狀況比較是痛而不腫,桔梗湯是腫而有痰。

喉嚨痛這種病證,一般我們認為「痛就是發炎」,但是,喉嚨痛卻常常是裡面有什麼水或不乾淨的液體排不掉,塞在那邊,所以痛。那些痰你必須把它先抽掉才行。在這個脈絡之下,會用到甘草湯跟桔梗湯。

 

至於說苦酒湯呢?它的主證是什麼?是整個喉嚨爛掉。那爛的樣子是這樣:苦酒湯證,你直接用看的,他張開嘴巴,你看他的喉嚨兩側紅紅的肉上面,會有像長口瘡一樣,白色破掉的一塊一塊。同學知道口瘡長什麼樣子吧?多多少少長過吧?這個時候,你必須要用能夠促進斂瘡收口的藥。

另外,苦酒湯或是後面的半夏散,都會用到生半夏,因為生半夏可以把裡面那些不乾淨的東西拔掉,那些排除了之後,它才能夠收口。

到達苦酒湯證的時候,其實我們臨床也不一定要用藥,比如說,倪海廈先生教針灸的DVD,當你的喉嚨已經爛成這樣了,他有個方法,就是點刺放血。

倪海廈先生的論點,我覺得臨床上還蠻正確的,他說你一定要把裡面瘀住的髒東西放掉,它才會有長好肉的能力,如果那些東西一直塞在那裡的話,身體裡面的血液、營養都通不過來,它不會長好肉,就一直爛在那邊。

所以倪海廈先生就說:你拿一支三寸長的毫針,那針管不要丟掉,就把針管對準這些爛掉的地方,把針尖推出來約零點二公分,點刺。刺個幾下就會出血,那血通常是暗紅色的。倪海廈先生在教書的時候,就說,刺了之後很快就會好。

我呢,看他教書這樣講了沒幾天,就有一個朋友少陰病,病情還很曲折,他一開始是少陰病,他家裡面愚昧無知的媽媽跟姐姐,還跟他講說:「感冒了,趕快去洗熱水澡發汗!」然後發到動經動血去。那人底子也還不壞,少陰病醫著醫著還變成桂麻各半湯證,就是少陰病給推出來了,吃真武湯吃成桂麻各半湯證,來我家時正在發寒熱。

我想:既然是桂麻各半湯證,就給他吃桂麻各半湯,順便給他外關透內關,就發了一身汗,感冒那時候就算打完了。再來,看他喉嚨爛成那樣,就開比較清熱消炎的藥,連翹、馬勃……這樣開一帖給他,就是我們從前教麻杏甘石湯的時候,《經方實驗錄》江佐景推薦的那個銀翹散改出來的方子。開這個方給他,順便點刺放血,反正戳在人家的喉嚨上面,我也只是玩玩。戳了之後,我隔天打電話問他藥吃了沒,他說:「不必吃啦!回家睡一覺全好了!喉嚨一點事都沒有了。」我看他喉嚨爛成那個樣子,都是白白的爛瘡,放了血,第二天全好了。果然是有效的方法。

但是,這件事也有小花絮的,就是倪院長在拍DVD教學的時候,他有示範刺一位在座的女同學,剛好她在少陰咽痛,於是就刺那個女同學的喉嚨做示範。跟那女同學說:「第二天就好了!」第二天那女生來了,同學們就想聽老師的神蹟啊,結果那女同學說:「並……沒有好啊……」

我想,這是理所當然的嘛,剛剛講喉嚨痛四個方,除了最後一個半夏散,本身有一點點發表的功能,還可以帶點表證之外,其他的方,就都治不到感冒的。

我覺得治少陰喉嚨痛得有個觀念:你先把少陰病治好

你少陰病不治好,你扁桃腺就是死的,你怎麼搞都不會真的很有效,所以要先把少陰病治好。就像甘草桔梗湯好用的時候,就是你感冒都已經全好了,已經可以上班、可以活動、可以過日子,可是喉嚨還在痛,那時候,甘草桔梗湯很好用。如果你少陰病都沒有醫好的時候,你不要給我玩那麼多花招,以為可以怎麼樣。其實不能怎麼樣。倪大教主都失敗在這種事情上面,學生也覺得很丟臉嘛,老師當場就出醜破功了。

這是有順序的嘛,所以治喉嚨痛真的不用急,有的時候那個人的喉嚨痛是真的很難過,可是他少陰病還在那邊四肢沉重發微燒的真武湯證,你就先讓他吃真武湯吃到四肢沉重、發微燒都好了,那時候來搞喉嚨痛就會很有效。還沒有把少陰病治好,就搞喉嚨,感覺都是讓人覺得蠻挫敗的。

不過話又說回來,少陰病治好也要兩三天,那個人可能就要多痛兩三天,說來也是有點可憐。但是可憐中也有不可憐,如果你少陰病藥開得很準的話,比如說四逆湯證就開四逆湯,真武湯證就開真武湯,當你少陰病藥開得很準的時候,你在治少陰病的同時,病人會覺得喉嚨有在變得不痛,這樣是比較好的狀況。

苦酒湯的主證是,張開嘴巴,看得到白點點爛爛的,有可能喉嚨兩邊的腫會塞到食物都很難吞嚥,講話會非常辛苦。那至於說這有沒有痰?對不起,顧不上了。因為甘草桔梗湯證的狀況,病人還有膽子咳一咳、「呸」一下。到了苦酒湯證的時候,就沒有人有勇氣這樣子咳了,咳了會很痛,有痰也無意識地往肚子裡吞,這樣的一個狀況。

 

再後面是半夏散。半夏散的狀況是:它那個喉嚨痛,你說是少陰也對,說不是少陰也對。就像我們說少陰病的麻黃附子細辛湯,是頭部七竅受風邪都可以用,受了寒了,忽然聾掉瞎掉,都可以用麻黃附子細辛湯。那同樣地,嘴巴受風寒,喉嚨被風寒束住有沒有可能?也有啊!我們之前教牙痛的時候,都有說連牙痛用細辛,都會覺得牙齒痛其實是牙齒的麻黃湯證啊。所以風寒是有可能束到喉嚨的。

因此,你要開半夏散、半夏湯的時候,比較簡單的方法,是問一問他:是不是之前有忽然天氣變冷?就像有騎機車的人,從暖暖的被窩出來騎在冷冷的風中去上班上學,那段路你呼吸也會覺得空氣很冰涼。冰涼的空氣鑽進來束住喉嚨的時候,那個狀況比較像是半夏散、半夏湯的證。

當然,這種情況有沒有可能是少陰推到表的時候發生?也有可能,少陰病推出來的時候也有可能會遇到這個湯證。所以脈象,桂林本寫「脈反浮」是有可能的,因為正邪的相抗的界面已經很接近表面了,那通常喉嚨的狀況是會紅、會痛,但是不太會腫;或者是還有一個狀況是說,這個人他是那種麻附辛湯或是麻附辛甘湯的狀況,寒邪進來以後,還沒有真的往裡面掉,所以半夏散、半夏湯的狀況的人,有的人是好像有點感冒的感覺,喉嚨變痛了,脈突然變細了變微弱了,而他先開始喉嚨痛,接下來開始拉肚子──寒邪從喉嚨進來,一路往裡面鑽。

所以半夏散、半夏湯的證,有時候是少陰病到最後收工的時候,邪氣推到表的時候出現,有的時候是少陰病剛得的時候,他的證狀就跟麻附辛湯的結構一起出現。就這樣搭配著使用的。

另外還有一個半夏散湯的標準證是:脈浮怕冷的喉痛。脈浮又怕冷,像是麻黃湯證一樣,因為表邪束到了,所以脈是浮的,人是怕冷的。如果一個人他平常不喉嚨痛,冬天吹了冷風特別喉嚨痛的時候,比較會這種脈浮惡寒的狀態。

 

還有一個半夏散、半夏湯的用法:你前面的豬膚湯、甘桔湯跟苦酒湯都用過了,還沒有效的時候,往往半夏散會有效。半夏散會比這幾個湯挖得更通一點,有些不乾淨的東西,半夏散比較有力道把它推出來。其他方劑鏟不乾淨的時候,用半夏散、半夏湯,這樣臨床的做法,也是有的。因為都對,所以我們知道一下。

我想這樣子順一下,是不是能夠把它們主證的類型分出來?主證類型分出來後,我們再來細部一點來看一個個的湯證。

〔整理者:郭秘書〕

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