治「戴陽」的方劑特質
我們接下來看通脈四逆湯。
【桂11-38／宋317】
少陰病，下利清穀，裏寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。
【通脈四逆湯方】
甘草二兩，炙 附子大者一枚，生用，去皮，破八片 乾薑三兩 人參二兩
右四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。其脈即出者，愈。
面色赤者，加蔥九莖；腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩；嘔者，加生薑二兩；咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩；利止脈不出者，去桔梗，加人參二兩。
上次講到白通湯的時候，我也說了，我們要治療戴陽──身體裡面陰寒太重，陽氣好像戴帽子一樣浮上來──的時候，通常在經方裡頭是用到蔥白這味藥的，而通脈四逆湯的蔥白是九根，卻是寫在加減法裡頭，不是本方的一部分，所以後代就好像理所當然地把白通湯想像成是主要拿來治療戴陽的方劑了，因為白通湯又有加人尿、又有加豬膽汁，還有蔥白在裡頭，感覺上好像比較完備一點。
可是我們真的在臨床上遇到這種相當嚴重，陽氣要脫的戴陽病的時候，標準的打法還是通脈四逆湯。通脈四逆湯的藥性比較夠，一方面附子跟乾薑都比較多，另外它到底是有甘草的方子，因為遇到這樣症狀的人，他差不多就要心臟衰竭了，而通脈四逆湯的藥物組合，以今天的臨床來講，就是用來救心臟衰竭的方子，像大陸的李可老中醫，他破格救心湯用藥的方法，差不多就是從這個方子衍化出來的。
我也不知道跟張仲景時代相隔快要兩千年的今天，附子的品質如何，張仲景就說生附子用大的一顆就可以了，可是我們今天臨床，如果是拿這個方子救心衰竭的話，炮附子大概一開都是兩百公克到三百公克，就是六兩八兩這樣子開下去。這個先知道一下。
這個方子如果要處理心臟衰竭，它比白通湯要好的地方，是它到底是個有甘草的方子，因為有甘草才能夠讓藥效是穩定維持的，如果你是用只有附子、乾薑而沒有甘草的方子，你用下去，他的心臟很快地跳得很激烈，然後，就死掉了。這樣子的問題還是會存在，所以我們至少記得一下，真正遇到戴陽、或者是心臟衰竭的病人，那還是要用通脈四逆湯會比較恰當。
而後代很多人在看這個條文的時候，也覺得「說不定是有條文上的編排錯誤」，因為它的主證，本來就有「臉色發紅」，既然臉色發紅是「主證」而不是「兼證」，加蔥白的法，就不會是寫到加減法裡面才對。所以通脈四逆湯要開的話，有戴陽的現象，就直接蔥白加進去，這樣是沒有問題的。
戴陽的臉發紅，紅得會蠻嬌艷的，大約在顴骨這裡好像搽了淡妝的腮紅那樣的，比較常見。相反地〈太陽篇〉「設面色緣緣正赤者，陽氣怫鬱在表，當解之、熏之」的那個「緣緣正赤」，那是「漲紅」，偏到豬肝色的整張臉暗紅；兩種看起來不一樣。
我們現在來看一下條文：少陰病，下利清穀……我想整本《傷寒論》裡頭，遇到下利清穀，一定是從四逆湯開始開嘛。下利清穀的時候，你也不能夠開沒有甘草的方子，要讓藥性持續穩定一點，才比較有溫養的作用。然後「裡寒外熱」，這個「裡寒外熱」它在講病機，不是在講證狀，一個人在那邊，你要怎麼樣從「證狀」看出他裡寒外熱？張仲景他給的是「手足厥逆，脈微欲絕」，也就是這個人如果你摸他的頭，他還是在發燒的，可是這個發燒的人他手腳是冷的，而脈沒有力到極點，幾乎都把不到了，當然，也很可能有下利。
不過呢，張仲景給的這樣一個狀況，你也可以說它只是當年張仲景臨床的時候遇到這樣的一個情形。那我們今天如果要開通脈四逆湯的話，你說他是不是一定「手足厥逆」？也不一定哦；如果這個人真的是已經病到這個程度了，陽氣要脫的時候，還是有可能全身發高燒的，而他發高燒的時候，說不定手腳也並不冷的哦！
那你說他「脈微欲絕」，是不是一定這個脈就虛到極點？你說一個人體質很寒的時候脈是跳得很慢的，這都是醫者一方的「理想」，可是我們歷代醫家在用通脈四逆湯的時候，有時候會發現，當一個人陽虛到極點，脈反而是代償性的跳得特別地快，比如說，有一個李東垣的醫案，一個病人在這個情況之下，他的脈是「一息九至」的──我們一般說正常人的脈是一個呼吸來四次，多一點到五次──那他一個呼吸來九次，那就是一分鐘可以跳到一百五十下了。那這樣子的情況也可以包含在心臟完全無力的通脈四逆湯的脈證裡面。所以同學記得，「脈微欲絕」是個標準的狀況，但是臨床如果你遇到病人一開始已經是陰證了，然後再慢慢地轉化、或者說惡化的過程之中，他的脈跳到快成那個樣子的時候，你不要覺得說「脈跳得快是陽」，不是的，這是陽虛到極點的脈哦！一般熱很重的那種脈，跳到一分鐘一百二十下、一百三十下就很了不起了，再超過那個頻率的話就是脫陽了。
而張仲景又給了一個讓我們在臨床必須很小心的辨證點：「身反不惡寒」，一般來講，如果你是得很標準的真武湯證或者是當歸四逆湯證，不管你有沒有在發燒，總是喜歡蓋棉被的，真武湯證、當歸四逆湯證都愛蓋。
那你說，這種「怕冷」的感覺，有沒有太陽病麻黃湯證那麼激烈呢？少陰病，大約都沒有。少陰病的「冷」感，大都一副摸魚裝死的樣子，通常不激烈的。
而這裡的通脈四逆湯證，它不但不是很怕冷，反而是「完全不怕冷」──病人都已經陰氣獨大、把陽都趕到外頭去了，你叫他如何怕冷？──陽氣旺的人，稍微吃到一點冷東西、稍微受點風寒，就嫌冷。「怕冷」的感覺，是對比、襯托出來的，你得那個人體質上還有點陽氣，才能呈顯這種反差。得了陰證，在這種感覺上，多多少少已經有點「飛雪連天射白鹿，黑人半夜追烏鴉」的調調了。
到了這種脫陽的高燒，病人本人的身體感已經糊掉了，醫者要從別的鑑別點下手。「你怕不怕冷啊？」、「燒得熱不熱呀？」這種問題，問了也沒什麼幫助，他說覺得熱或者冷都有可能的，徒增混亂。
所以張仲景前面給的「下利清穀」這個辨證點，就顯得重要了，我們是由這一點認出他是寒的；但是，我們臨床，有時候，通脈四逆證的人，他就是沒有下利啊；那你就得找別的辨證點，一定要很小心地去認出來：這個人本質上到底是寒還是熱。這是比較麻煩的，當然我們現在講〈少陰篇〉，說麻煩也不是很麻煩，反正不是陰就是陽嘛，二選一很輕鬆，好像電影裡剪炸彈引線一樣。
嗄？「剪錯了怎麼辦？」電影裡剪錯了主角就往窗外跳，還不會死哩；我們若剪錯了，也找個窗口從十二樓跳出去吧。
我覺得，以後教到厥陰病的時候，那個時候才會讓人感到很麻煩。因為厥陰病，厥陰肝經有寒的人，有時候他身體反而這裡那裡發炎，那脈把起來還是「熱」的，這樣子的話，就更加讓人錯亂了。少陰病，還好啦！我們前面關於少陰病已有過那麼多的閒聊，同學大概就能在若有若無之中，嗅得出少陰病的味道了吧；已經是老朋友了，就算他有點造作、有點化妝，你還是能夠認得。
藥味與加減
甘草二兩，是基本的劑量，那麼附子呢，它是「大者」一枚，我想同學買附子都看過吧，大的附子比小的附子，可能重量上有多到兩三倍哦。所以比起一般的四逆湯，附子的劑量是多到兩倍不止的。之前說過，我們今天也不知道附子的藥效退步到多爛，恐怕要用到更重。然後，乾薑三兩，基本的四逆湯是乾薑一兩半，所以乾薑也加倍了。再用人參二兩，這人參二兩宋本是沒有的，可是我想既然叫「通脈」四逆湯，還是要有人參才是對的。關於人參的問題我們等一下再來說。它的煮法跟四逆湯一樣，煮成相當濃的劑量，分兩次喝，一次喝零點六碗。
「其脈即出者，愈。」喝完了，脈就把起來較有力了，這樣就算藥生效了。
那麼，它說的加減法：「面色赤者，加蔥九莖」第一個是臉色發紅的人呢，加九根蔥，當然我們臨床上不一定要連蔥綠也加下去，用到蔥白就很有效了。
我們也曉得，白通湯只有用到四根蔥，通脈四逆湯用到九根蔥，所以戴陽來講的話，當然是通脈四逆湯比較有用。
「腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩」腹中痛者就不加蔥，加芍藥。我想，加蔥主要是要把陽氣作內外交通，臉若不紅，就不加了。而肚子痛加芍藥，能夠讓肚子鬆開來，幾乎大部分的肚子痛都是這麼開的，我們都曉得。
「嘔者，加生薑二兩」那嘔吐的話，就再加二兩的生薑，當然我們知道乾薑雖然比較暖，但是乾薑沒有什麼止嘔的效果，所以這個地方加生薑。那你說為什麼不是選半夏？我想，在這種寒證的時候，生薑幫忙去水毒比較有意義啦。一旦是少陰病的框架，你就往水毒想就是了；不像雜病的嘔吐往痰飲想。這個時候就比較不是雜病止嘔的那種半夏的用法。我們臨床的時候，如果你嘔吐加生薑的話，還可以再加一把白米，煮起來會比較有效。
到這裡，它並沒有寫「去芍藥」，可見方子裡說不定還是有芍藥的？生薑、芍藥同用的結構，從前講真武湯的時候說過了厚。
「咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩」如果是喉嚨痛的時候，你就不可以加芍藥了，我們都曉得，加了芍藥之後，藥性會被收斂在裡頭，喉嚨痛，你需要把藥性通到比較高的地方，那芍藥就不要加。相對來講呢，我們說喉嚨痛的時候可以用一些桔梗，它好像扭抹布一樣，把那些不乾淨的東西擠出來，所以就加一些桔梗，讓藥性開上來。
「利止脈不出者，去桔梗，加人參二兩」如果這個人他肚子不拉了，可是脈也沒有回來，那麼他差的是什麼呢？它說：你人參就再加重；再加二兩的人參，到原來的二兩上面，變成四兩。那當然，桔梗在這種事情上面，是沒什麼意義的藥，不是喉嚨痛桔梗是不必的。
〔整理者：郭秘書〕
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