人參與「復脈」
「利止脈不出」的情況下用人參，即使是陰證，當他是「陽虛無脈」的狀況，在張仲景用藥的邏輯中，會加重人參。
通脈四逆湯在救治的這種衰竭，如果我們是一路讀張仲景的《傷寒論》學醫術來學過來的學習者，這種情況，重劑量的附子，大概二話不說就開下去了。
可是同樣一個情況，如果你放到後代醫家的觀念裡面，比如你是看後代編的方劑學的書，像是《醫方集解》這一類書的時候──如果你是從後世方派的角度去學中醫的話──在這種情況下你會開什麼？會開「獨參湯」，就是一味人參這樣開下去。
那麼，獨參湯，在這種情況下有沒有用呢？
我個人覺得，用獨參湯就有點賭博的感覺。
怎麼說呢？我們從後代「比較不太愛用附子」的那些醫家的角度，來回過頭來看古方派用附子這件事情，我就覺得，好像後代醫生會覺得：「古方派的人膽子好大哦，附子這種大毒之藥也敢這樣子用！」
可是相對來講，從古方派的角度看後代的人用獨參湯，也會覺得：「膽子好大，你買到的是什麼參你都不知道……」
這個是一個比較麻煩的問題，因為張仲景時代的人參，現在已經不存在了，我們現在開經方都貪便宜，就用黨參就算了。那麼今天的什麼高麗參啦、吉林參啦，它的藥性到底是什麼樣的？我們幾乎沒有辦法拿來套用在張仲景「用參」的方劑之中，人參的作用和張仲景書裡頭期待的效能，有些不太一樣。
我們之前講張仲景的方子裡頭，人參是用來補津液的，那你現在高麗參吃下去能補津液嗎？是口乾舌燥、會上火的呀！勉強好像粉光參有一點接近了，可是很多家的粉光參又是蠻寒的，好像補了一點津液、補了一些氣了，人又覺得涼涼的開始冒冷汗了。今天的東北參、外國參，跟張仲景那個時代藥用的中原人參已經不一樣了，我們只好取一個「雖然藥性來講好像差一點，但是調子比較像的」黨參來代替，而黨參根本跟人參不是同一科的啦，是不同類的植物了。
用獨參湯這件事情，如果我們回到《神農本草經》裡面「人參」的描述來想的話……我們說過，《神農本草經》好像在某一些陳述上面，會特別地標示這味藥的「陰」或「陽」的調性。比如說紅棗或酸棗仁，這種棗字輩的，它就特別讓你看到：這個藥好像是行在一條什麼經絡上面，走營（脈管之內）不走衛（脈管之外），營衛之間它會選擇比較陰的方向。同樣地，人參這味藥《神農本草經》也是寫「補五臟」，沒有寫「補六腑」，所以很明顯地人參這味藥，是比較往「陰」的方向走，比較走入脈管之中的。
張仲景的用藥法，還蠻能凸顯出《神農本草經》裡面說的人參的藥性：他拿人參來「復脈」──恢復你的脈搏──我們後代的生脈散，其實也是類似的調性。而如果要說仲景方的話，那就是「復脈湯」啊！炙甘草湯裡面，就有人參，幫助你血管之中元氣的運行。
用人參來幫助你脈管之內元氣跟津液的運行，這種事情在後代的用藥，就不是那麼嚴格；也可能是後代的人參品種本身就散架了，你也不知道該如何去嚴格了。
但是張仲景用人參就有一定的法度，他在某幾個情況下才會用到人參，而在通脈四逆湯裡頭用人參，它的法度就是你至少要有那麼多的生附子，確定讓這個人的「管道」打通了、有讓陽氣回來的空間了，你才能夠用人參這個藥，走到經絡脈管之中去復脈。這是張仲景的藥法，也就是人參在張仲景的藥法，是偏滋陰藥，不是補陽藥。
如果這個人是陽虛到了極點的狀態下，比如說通脈四逆湯證，那後代的醫家就會覺得：這個人虛到極點、馬上就要衰竭了，要用「獨參湯」來救。
有沒有可以救的？有，但有先決條件：你人參有買到好的。不能買現在一般那種補不進去空上火的。
聽班上同學說，他曾經看病看久了，跟彭奕竣比較熟，說彭奕竣批人參批來十根，他抽出一根說：「這根可以用。」其他九根都作廢，後來還跟藥商講說：「反正我也會照付這個錢，同樣付這麼多錢，你就拿可以用的那一根來就好了，也不必作樣子啦。」聽說後來藥商還真的知道「好的那一根」是哪一根。我連這個都分不出來哦，就是有這種神醫，用人參是這樣子挑的。
不過，即使你用的是夠好的、算是有效的人參。你用人參來救的那種虛脫，跟我們少陰病陰證的陽虛虛脫，通常是不同一種的喲：
人參比較好用的那種虛脫，是這個老人家，比如說沒有感冒，完全沒有外感，手腳也沒有發冷，有一天你看他坐在那邊，看起來人呆呆的，喘喘的，然後你幫他一把脈：「哎喲，怎麼脈開始越跳越慢了？沒有脈了。」也就是這個人沒有寒熱陰陽向度上的問題，純粹只是「氣虛無脈」的時候，你用獨參湯幫他復脈是對的。
但是如果感冒已轉到陰證了，你用獨參湯去救，有可能會要掉他的命的。因為人參既然是專門走在脈管裡頭的，就是陰藥，不是陽藥，那這樣一下去，他最後一點點的陽氣都被人參吸收掉了，就死定了。
所以獨參湯不一定能拿來醫治少陰病的脫陽。
可是反過來講，如果你是附子放得很夠，那就是要靠這個人參來幫這個人復脈，所以我們去看比較偏火神派的中醫的案例或著作，他開藥的附子跟人參的比例，要有意識地去觀察它，這比例是不能夠隨便倒過來的；你不確定附子補到陽氣夠了，不可以隨便人參放太重的。
當然，今天的人參也不知道是什麼東西啦，就像有些品質沒有很好的高麗參，吃了就一直上火，也不知道能補到哪裡的陰。
所以，人參的用途我們認出來，它跟附子的用途，是有一線之隔的，在很多時候不能夠混雜地去使用它。
少陰versus厥陰
那麼我們剛剛也講到說，這樣的情況之下，要讓這個人穩定地回陽的話，通脈四逆湯結構，比白通湯要安穩，因為白通湯沒有甘草，留不住這個陽氣的。
你說這個人裡面太寒了，所以陽氣都已經要分裂了被格拒出來了，陰陽格拒的問題，到底在什麼樣的程度之內，要算成少陰病；而什麼樣的程度以上，要算成厥陰病呢？
我倒是要說，厥陰病──因為我們等一下會教到──厥陰病跟少陰病在根本上，是調子很不一樣的病。也就是說，厥陰病要產生，並不需要這個人「陽虛」或者是「亡陽」，厥陰病的關鍵，只是在於這個人陰跟陽分裂掉而已，它失去的是「黏合／調和力」，這跟哪個強哪個弱並沒有絕對的關係，整件事的向度是不一樣的。
而少陰病，它縱然有陰陽分裂的問題，格拒也好，戴陽也好，但它的本質來講，都是這個人太過於陰寒了，所以陽氣被排擠出去。這麼一種「寒化」為主的陰陽分裂，我們還是把它歸類在少陰。不以寒化為主的，單純的陰陽分裂，那就算在厥陰。
所以你可能會問說：厥陰病跟少陰病，到底哪一種病的人，身體比較虛啊？很難講耶，虛在不一樣的地方。就像我拉肚子拉了十天，跟我不小心被鐵門夾斷兩根手指，這哪一個比較虛？不一樣的向度，對不對？大概是這樣的感覺。
再講具體一點：少陰病的「陽虛」，給我們一種「免疫力不足」的語感；而最近很多人在講的「自體免疫功能失調」，免疫力強到自己打自己的病，卻常常是帶著厥陰病的調調；不夠的免疫力，和太過的免疫力，哪一種算比較「重病」呢？天天不回家的老公、和天天回家卻什麼事都要唸不停的老公，是哪一尊比較討人厭呢？
通脈四逆湯的使用機會
通脈四逆湯在臨床上頭，我們將來教到厥陰病的時候，還有一個辨證點：厥陰病也有通脈四逆湯，那厥陰病的通脈四逆湯的辨證點是什麼？
【桂11-90／宋370】
下利清穀，裏寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。
是這個人「出大汗」了。所以在剛剛講的陰證亡陽的脈絡之下，如果這個人是全身大汗狂冒的，你也要考慮一下這個人是不是要脫陽了，可能要用通脈四逆湯了。
將來〈霍亂篇〉還有通脈四逆湯加豬膽汁的作法──標準的霍亂病是以陰證為主的──就是當這個人脫水到抽搐了，用四逆加人參湯復脈還不夠，你還要再加一些別的東西，去救助這個人乾掉的津液，這以後再來講。
我們臨床方面用通脈四逆湯，有些時候，比如說前面講過一些什麼「溫下法」：大黃附子細辛湯啊、走馬湯啊，那是專對「大便不通」在講的。可是如果一個人的體質是寒到極點的時候，我們說「腎主二便」，體質寒到極點乃至於他大小便都不通的時候，那是用通脈四逆湯。當然你也可以說是一種「關格」，吃不下去拉不出來的時候，也有可能用到通脈四逆湯的。
另外就是我們桂林本〈太陽下篇〉講到五臟結的時候，是有給五臟五組方子；可是如果你看宋本《傷寒論》的話，臟結病，就沒有那麼多的方子可用。宋本《傷寒論》是講說，這個人臟結，痛連接到下腹，連接到性器官那邊，身體這一塊都抽緊了，人就完蛋。
宋本講的那種「臟結」的現象，內臟都已經寒到糾起來了，通脈四逆湯也有機會處理。當然這種時候，你可以用天雄來代替附子，也可能用烏頭來代替附子，也就是摻雜一點點「大烏頭煎」的方法。
方
我們桂林本還有一條〈六氣篇〉的，寒邪攻心的時候，也是用通脈四湯。
【桂5-49／宋無】
寒病，胸脇支滿，膺背肩胛間痛，甚則喜悲，時發眩仆而不知人，此寒邪乘心也，通脈四逆湯主之；其著也，則肘外痛，臂不能伸，甘草瀉心湯主之。
還有你說這個人寒氣糾結住，而「什麼都不通了」，大小便不通是一種；而另外，如果一個人體質太寒，有天發不出聲音了，寒而失聲的，這種情況也是用通脈四逆湯。
那麼四逆湯這個家族，我們之前有介紹過茯苓四逆湯，一個人亡陽之後如果又煩躁的話，那你要採取茯苓四逆湯的法，在裡頭再加一點茯苓，這也是可以的。這個方子，大概這樣子就可以學會用它了。
我想，這些條文，我教起來往往有一種「使不上力」的感覺，我很想用力的說的是：「這個方子是非常重要的方子，在生死關頭要用的！」可是，同時，這個方子的很多辨證點，都是可有可無的。就好像你說他需要不要發燒？可以有可以沒有。有沒有手腳冷？可能會可能不會。那脈是不是要很細很沉？可能會，也可能是浮大的。出汗呢？下利呢？臉紅呢？……
所以，要給一個確切的辨證點，我倒是沒辦法；但是，相對來講，我們學醫也學到現在了，在一個人生病的過程之中，要觀察到這個湯證的存在，我想並不是很難吧。所以，辨證點，事到臨頭再來掰也沒關係，但同學至少要記得這個湯的存在，有些重要的時刻會需要用到它的。
當然，類似的方劑，你要用李可的破格救心湯，或者是溫碧泉的溫氏奔豚湯，都可以啊，那些方子在結構上都是很類似的。
〔整理者：郭秘書〕
留言列表
