人參與「復脈」

利止脈不出」的情況下用人參,即使是陰證,當他是「陽虛無脈」的狀況,在張仲景用藥的邏輯中,會加重人參。

通脈四逆湯在救治的這種衰竭,如果我們是一路讀張仲景的《傷寒論》學醫術來學過來的學習者,這種情況,重劑量的附子,大概二話不說就開下去了。

可是同樣一個情況,如果你放到後代醫家的觀念裡面,比如你是看後代編的方劑學的書,像是《醫方集解》這一類書的時候──如果你是從後世方派的角度去學中醫的話──在這種情況下你會開什麼?會開「獨參湯」,就是一味人參這樣開下去。

 

那麼,獨參湯,在這種情況下有沒有用呢?

我個人覺得,用獨參湯就有點賭博的感覺。

怎麼說呢?我們從後代「比較不太愛用附子」的那些醫家的角度,來回過頭來看古方派用附子這件事情,我就覺得,好像後代醫生會覺得:「古方派的人膽子好大哦,附子這種大毒之藥也敢這樣子用!」

可是相對來講,從古方派的角度看後代的人用獨參湯,也會覺得:「膽子好大,你買到的是什麼參你都不知道……」

這個是一個比較麻煩的問題,因為張仲景時代的人參,現在已經不存在了,我們現在開經方都貪便宜,就用黨參就算了。那麼今天的什麼高麗參啦、吉林參啦,它的藥性到底是什麼樣的?我們幾乎沒有辦法拿來套用在張仲景「用參」的方劑之中,人參的作用和張仲景書裡頭期待的效能,有些不太一樣。

我們之前講張仲景的方子裡頭,人參是用來補津液的,那你現在高麗參吃下去能補津液嗎?是口乾舌燥、會上火的呀!勉強好像粉光參有一點接近了,可是很多家的粉光參又是蠻寒的,好像補了一點津液、補了一些氣了,人又覺得涼涼的開始冒冷汗了。今天的東北參、外國參,跟張仲景那個時代藥用的中原人參已經不一樣了,我們只好取一個「雖然藥性來講好像差一點,但是調子比較像的」黨參來代替,而黨參根本跟人參不是同一科的啦,是不同類的植物了。

 

用獨參湯這件事情,如果我們回到《神農本草經》裡面「人參」的描述來想的話……我們說過,《神農本草經》好像在某一些陳述上面,會特別地標示這味藥的「陰」或「陽」的調性。比如說紅棗或酸棗仁,這種棗字輩的,它就特別讓你看到:這個藥好像是行在一條什麼經絡上面,走營(脈管之內)不走衛(脈管之外),營衛之間它會選擇比較陰的方向。同樣地,人參這味藥《神農本草經》也是寫「補五臟」,沒有寫「補六腑」,所以很明顯地人參這味藥,是比較往「陰」的方向走,比較走入脈管之中的。

張仲景的用藥法,還蠻能凸顯出《神農本草經》裡面說的人參的藥性:他拿人參來「復脈」──恢復你的脈搏──我們後代的生脈散,其實也是類似的調性。而如果要說仲景方的話,那就是「復脈湯」啊!炙甘草湯裡面,就有人參,幫助你血管之中元氣的運行。

用人參來幫助你脈管之內元氣跟津液的運行,這種事情在後代的用藥,就不是那麼嚴格;也可能是後代的人參品種本身就散架了,你也不知道該如何去嚴格了。

 

但是張仲景用人參就有一定的法度,他在某幾個情況下才會用到人參,而在通脈四逆湯裡頭用人參,它的法度就是你至少要有那麼多的生附子,確定讓這個人的「管道」打通了、有讓陽氣回來的空間了,你才能夠用人參這個藥,走到經絡脈管之中去復脈。這是張仲景的藥法,也就是人參在張仲景的藥法,是偏滋陰藥,不是補陽藥。

如果這個人是陽虛到了極點的狀態下,比如說通脈四逆湯證,那後代的醫家就會覺得:這個人虛到極點、馬上就要衰竭了,要用「獨參湯」來救。

有沒有可以救的?有,但有先決條件:你人參有買到好的。不能買現在一般那種補不進去空上火的。

聽班上同學說,他曾經看病看久了,跟彭奕竣比較熟,說彭奕竣批人參批來十根,他抽出一根說:「這根可以用。」其他九根都作廢,後來還跟藥商講說:「反正我也會照付這個錢,同樣付這麼多錢,你就拿可以用的那一根來就好了,也不必作樣子啦。」聽說後來藥商還真的知道「好的那一根」是哪一根。我連這個都分不出來哦,就是有這種神醫,用人參是這樣子挑的。

 

不過,即使你用的是夠好的、算是有效的人參。你用人參來救的那種虛脫,跟我們少陰病陰證的陽虛虛脫,通常是不同一種的喲:

人參比較好用的那種虛脫,是這個老人家,比如說沒有感冒,完全沒有外感,手腳也沒有發冷,有一天你看他坐在那邊,看起來人呆呆的,喘喘的,然後你幫他一把脈:「哎喲,怎麼脈開始越跳越慢了?沒有脈了。」也就是這個人沒有寒熱陰陽向度上的問題,純粹只是「氣虛無脈」的時候,你用獨參湯幫他復脈是對的。

但是如果感冒已轉到陰證了,你用獨參湯去救,有可能會要掉他的命的。因為人參既然是專門走在脈管裡頭的,就是陰藥,不是陽藥,那這樣一下去,他最後一點點的陽氣都被人參吸收掉了,就死定了。

所以獨參湯不一定能拿來醫治少陰病的脫陽。

可是反過來講,如果你是附子放得很夠,那就是要靠這個人參來幫這個人復脈,所以我們去看比較偏火神派的中醫的案例或著作,他開藥的附子跟人參的比例,要有意識地去觀察它,這比例是不能夠隨便倒過來的;你不確定附子補到陽氣夠了,不可以隨便人參放太重的。

當然,今天的人參也不知道是什麼東西啦,就像有些品質沒有很好的高麗參,吃了就一直上火,也不知道能補到哪裡的陰。

所以,人參的用途我們認出來,它跟附子的用途,是有一線之隔的,在很多時候不能夠混雜地去使用它。

 

少陰versus厥陰

那麼我們剛剛也講到說,這樣的情況之下,要讓這個人穩定地回陽的話,通脈四逆湯結構,比白通湯要安穩,因為白通湯沒有甘草,留不住這個陽氣的。

你說這個人裡面太寒了,所以陽氣都已經要分裂了被格拒出來了,陰陽格拒的問題,到底在什麼樣的程度之內,要算成少陰病;而什麼樣的程度以上,要算成厥陰病呢?

我倒是要說,厥陰病──因為我們等一下會教到──厥陰病跟少陰病在根本上,是調子很不一樣的病。也就是說,厥陰病要產生,並不需要這個人「陽虛」或者是「亡陽」,厥陰病的關鍵,只是在於這個人陰跟陽分裂掉而已,它失去的是「黏合/調和力」,這跟哪個強哪個弱並沒有絕對的關係,整件事的向度是不一樣的。

而少陰病,它縱然有陰陽分裂的問題,格拒也好,戴陽也好,但它的本質來講,都是這個人太過於陰寒了,所以陽氣被排擠出去。這麼一種「寒化」為主的陰陽分裂,我們還是把它歸類在少陰。不以寒化為主的,單純的陰陽分裂,那就算在厥陰。

所以你可能會問說:厥陰病跟少陰病,到底哪一種病的人,身體比較虛啊?很難講耶,虛在不一樣的地方。就像我拉肚子拉了十天,跟我不小心被鐵門夾斷兩根手指,這哪一個比較虛?不一樣的向度,對不對?大概是這樣的感覺。

再講具體一點:少陰病的「陽虛」,給我們一種「免疫力不足」的語感;而最近很多人在講的「自體免疫功能失調」,免疫力強到自己打自己的病,卻常常是帶著厥陰病的調調;不夠的免疫力,和太過的免疫力,哪一種算比較「重病」呢?天天不回家的老公、和天天回家卻什麼事都要唸不停的老公,是哪一尊比較討人厭呢?

 

通脈四逆湯的使用機會

通脈四逆湯在臨床上頭,我們將來教到厥陰病的時候,還有一個辨證點:厥陰病也有通脈四逆湯,那厥陰病的通脈四逆湯的辨證點是什麼?

 

11-90/宋370

下利清穀,裏寒外熱,汗出而厥者,通脈四逆湯主之。

 

是這個人「出大汗」了。所以在剛剛講的陰證亡陽的脈絡之下,如果這個人是全身大汗狂冒的,你也要考慮一下這個人是不是要脫陽了,可能要用通脈四逆湯了。

 

將來〈霍亂篇〉還有通脈四逆湯加豬膽汁的作法──標準的霍亂病是以陰證為主的──就是當這個人脫水到抽搐了,用四逆加人參湯復脈還不夠,你還要再加一些別的東西,去救助這個人乾掉的津液,這以後再來講。

 

我們臨床方面用通脈四逆湯,有些時候,比如說前面講過一些什麼「溫下法」:大黃附子細辛湯啊、走馬湯啊,那是專對「大便不通」在講的。可是如果一個人的體質是寒到極點的時候,我們說「腎主二便」,體質寒到極點乃至於他大小便都不通的時候,那是用通脈四逆湯。當然你也可以說是一種「關格」,吃不下去拉不出來的時候,也有可能用到通脈四逆湯的。

 

另外就是我們桂林本〈太陽下篇〉講到五臟結的時候,是有給五臟五組方子;可是如果你看宋本《傷寒論》的話,臟結病,就沒有那麼多的方子可用。宋本《傷寒論》是講說,這個人臟結,痛連接到下腹,連接到性器官那邊,身體這一塊都抽緊了,人就完蛋。

宋本講的那種「臟結」的現象,內臟都已經寒到糾起來了,通脈四逆湯也有機會處理。當然這種時候,你可以用天雄來代替附子,也可能用烏頭來代替附子,也就是摻雜一點點「大烏頭煎」的方法。

 方

我們桂林本還有一條〈六氣篇〉的,寒邪攻心的時候,也是用通脈四湯。

5-49/宋無】

寒病,胸脇支滿,膺背肩胛間痛,甚則喜悲,時發眩仆而不知人,此寒邪乘心也,通脈四逆湯主之;其著也,則肘外痛,臂不能伸,甘草瀉心湯主之。

 

還有你說這個人寒氣糾結住,而「什麼都不通了」,大小便不通是一種;而另外,如果一個人體質太寒,有天發不出聲音了,寒而失聲的,這種情況也是用通脈四逆湯。

那麼四逆湯這個家族,我們之前有介紹過茯苓四逆湯,一個人亡陽之後如果又煩躁的話,那你要採取茯苓四逆湯的法,在裡頭再加一點茯苓,這也是可以的。這個方子,大概這樣子就可以學會用它了。

 

我想,這些條文,我教起來往往有一種「使不上力」的感覺,我很想用力的說的是:「這個方子是非常重要的方子,在生死關頭要用的!」可是,同時,這個方子的很多辨證點,都是可有可無的。就好像你說他需要不要發燒?可以有可以沒有。有沒有手腳冷?可能會可能不會。那脈是不是要很細很沉?可能會,也可能是浮大的。出汗呢?下利呢?臉紅呢?……

所以,要給一個確切的辨證點,我倒是沒辦法;但是,相對來講,我們學醫也學到現在了,在一個人生病的過程之中,要觀察到這個湯證的存在,我想並不是很難吧。所以,辨證點,事到臨頭再來掰也沒關係,但同學至少要記得這個湯的存在,有些重要的時刻會需要用到它的。

當然,類似的方劑,你要用李可的破格救心湯,或者是溫碧泉的溫氏奔豚湯,都可以啊,那些方子在結構上都是很類似的。

〔整理者:郭秘書〕

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