在版本問題上好討厭的四逆散

接下來就是一條很尷尬的條文了,這個條文是所謂的「四逆散」:

 

11-39/宋318

少陰病,四逆;其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。

 

【四逆散方】(宋本)

甘草 枳實破,水漬炙乾 柴胡 芍藥

右四味各十分,擣篩,白飲和服方寸匕,日三服。咳者,加五味子、乾薑各五分,并主下利;悸者加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;腹中痛者,加附子一枚,炮令坼;泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕内湯中,煮取一升半,分温再服。

 

【四逆散方】(桂本)

甘草二兩,炙 附子大者一枚 乾薑一兩半 人參二兩

右四味,搗篩,白飲和服方寸匙。

咳者,去人參,加五味子、乾薑各五分,並主下利;悸者,加桂枝五分;小便不利者,加茯苓五分;泄利下重者,先以水五升,煮薤白三兩,取三升,去滓,以散三方寸匙納湯中,煮取一升半,分溫再服。

 

四逆散真是討厭哪!它讓宋本看起來很像是錯簡,而桂林本,「彷彿、依稀」是把它改得好一滴滴了……結果嘞,桂林本的四逆散,讓人看了之後很想大叫:「果然桂林本是假造的!」

因為它這一處的斧鑿痕跡太嚴重了。你如果要說「桂林本是真本,宋本是比較劣化的版本」的話,那照理講,不應該讓我們看得到「桂林本是拿宋本當底稿改過來」的修改痕跡,可是偏偏這個四逆散哦,真是兩本書的罩門。叫我照宋本來用這個四逆散,我也覺得不太贊成;可是你要我用桂林本,讀來心裡也是十分之痛苦。

 

宋本的四逆散我們之前〈少陽〉講過吧,柴胡、芍藥、枳實、甘草,疏肝調氣的四逆散。宋本四逆散的原文,它的劑量寫什麼呀?炙甘草、枳實、柴胡、芍藥,這四味藥「各十分」,這個「分」字,我們唸四聲的「份」。宋本的四逆散這幾味藥說的「幾分幾分」,後面的加減法,如果咳嗽的話,它加乾薑「五份」,心悸的話加個桂枝「五份」,所有的比例都很合理,因為是調粉劑,每次吃一調羹的,主要是比例對就好,那這個時候看起來是沒有問題的。以劑量來講,宋本都是用「分」這個字的時候是OK的。讀作四聲的「份」就行了。

 

可是相對來講,到了桂林本就變成:用藥的部分是甘草二兩、大附子一枚、乾薑一兩半、人參二兩……那這樣子的話,就不是以比例在講這個劑量了。於是,這麼一來,後面的「分」你就得唸成一聲的「紛」了?

對不起,這就麻煩了,漢代的時候沒有「分」這個單位啊!「分」這個單位是晉代以後才有的。漢朝的時候,一兩是二十四銖,直接廿四進位的嘛。「六銖為一分,四分為一兩」,這個是後來才有的。所以一旦這樣子的一張方劑藥單寫下來,讓你看到桂林本有用到「分」這個單位,那你還能相信這桂林本是「張仲景家從漢代直傳下來的十二稿真跡」嗎?當然就沒可能了。

 

所以,我們只能說,桂林本因為它的條文好用,臨床上覺得不錯,就用。那至於是誰寫的?就不可考了,沒辦法講了。

而且這個桂林本,改得也是真難看,怎麼講呢?比如說它說主證是四逆,也就是四肢冰冷,所以用四逆湯的四味藥來回陽,後面都是「或者有人怎麼樣」的兼證啦;「或咳」有個加減法,「或悸」有個加減法,或小便不利有個加減法……然後,「或腹中痛」這裡,桂林本缺掉了,為什麼?因為宋本寫說「腹中痛再加附子一枚」,那桂林本的四逆散,已經改成有附子的了,所以附子一枚沒地方加了,乾脆整條拆了。改造這本書的人,也實在是很懶散哦,肚子痛改成加個芍藥什麼的我也舒服一點,就這樣拆掉了?

然後呢,原來宋本的四逆散,它咳嗽的時候,是加五味子、乾薑。我們說仲景肺中有水氣的咳嗽藥鐵三角是什麼?是細辛、乾薑、五味子。那,什麼情況下才是「不加細辛」的?是少陽病。因為少陽病,胸腔的狀況是偏熱的,沒有寒氣給它打,所以不需要加細辛,柴胡劑的咳嗽不加細辛,宋本四逆散不加細辛是對的。那可是你桂林本現在既然已經改回甘草、附子、乾薑、人參的四逆散了,擺明了是要治寒證了,那你咳嗽當然要加細辛才對啊!結果細辛他又忘了加回來了。

就好像是擺明了是用宋本的四逆散去硬拗硬掰過來的,看得出來桂林本的這一條,是拿宋本的當做底稿,一點一點亂改出來的。所以,讓人對桂林本真是信心大損啊!這樣的感覺還蠻傷的。

 

宋本四逆散的臨床運用

不過話又說回來,你說我遇到少陰病的時候,會很贊成用「柴胡、芍藥、枳實、甘草」的四逆散嗎?我覺得宋本的四逆散還是放在〈少陽篇〉比較對啦。甚至如果〈少陽篇〉有一條說「少陽病,手腳冰冷云云」,這樣子我看了也很高興。

但是你不能夠隨隨便便在〈少陰篇〉講這個東西,如果照宋本的條文,就是:「少陰病,只要是手腳冰冷的,就吃這個四逆散。」這聽起來很不像話!這條本身就很不像話。

如果是甘草、附子、乾薑、人參的四逆散的話,那的確是「少陰病,手腳冰冷」就可以當保養品來吃,這是沒有問題的,因為少陰病整個的框架是非常清楚的。可是在少陰病的框架裡面,你只是手腳冰冷,就用柴胡、芍藥、枳實、甘草的四逆散,我覺得那未免也太扯了。所以宋本的四逆散同樣是非常地難看,讓人不能信賴。

 

當然,歷代醫家,是很能為宋本的四逆散講話的──我覺得一旦學經方了,總是會對張仲景這個人有很多的偏心啦。不管這本書有問題沒問題,我們也會設法儘量給它找臺階下。

那我們宋本四逆散,所謂「後世理氣藥的祖方」,什麼時候會治到「四逆」這個證呢?當然我們一般基本用四逆散的時候,其實是桂林本〈少陽篇〉的柴胡芍藥枳實甘草湯證「少陽病,氣上逆,今脇下痛,甚則嘔逆,此為膽氣不降也,柴胡芍藥枳實甘草湯主之」,消化機能不調,者是膽管有病的,那個才是真正用它的標準時機。

 

可是歷代醫家就說,也有人得的是「可以用宋本四逆散的」手腳冰冷。也是啦,比如說氣到昏倒、氣到手腳冰冷,這種時候的手腳冰冷就算是「肝膽之氣鬱結」造成的,所以用宋本四逆散是對的,這樣也沒有錯啦。

或者是有些人能夠更有說服力地幫張仲景講話,比如說劉渡舟教授,我覺得他講話雖然是偏袒張仲景的,但也是非常有道理的。他說:肝氣鬱結的手腳冰冷,你如果吃了宋本四逆散,肝氣通暢了,病人本人在手腳暖回來的時候,常常會感覺到關元、小腹有熱氣在跳動出來,小腹關元,到底是跟少陰區塊是比較靠近,他說:所以你看到囉,少陽區塊的氣如果鬱結不通,是可以壓到少陰去變成少陰病的;因此通了少陽,少陰就通了。

所以在〈少陰篇〉裡面看肝氣鬱結這件事情,聽來仍是頗有道理的。更何況,宋本四逆散是治療肝氣鬱結造成陽痿、性冷感常用的方子,所以你看啊:「少陽不通就壓到少陰啦,這個人腎的功能都不能發揮啦」之類,聽起來也是十分之合理。

 

不過,我們就兩個版本都接受好了。我是覺得,主證能抓到,臨床好用就好了,不用特別去計較版本學的問題了。

關於宋本四逆散,如果要多講一點的話,像這個所謂的「氣機不調」哦,在臨床上又有很多變化,比如說如果這個人是「手汗」的話,宋本四逆散裡頭,可以加一些桂枝,再加一些牡蠣殼,這樣子的六味藥,治手汗的效果也是很不錯的;半帖方調節自律神經,半帖方補心陽止汗。

 

桂林本的加減法

不過呢,如果我們現在如果看回桂林本的四逆散的話,我想,它就好像是一種,主證沒有限定得很嚴格的,成藥藥粉。

它的主證是什麼?「少陰病手腳冰冷」,這樣就用了。當你手腳開始冰冷的時候,這四味藥就可以磨成粉待命了。那如果這個人如果有咳嗽的話呢,那就不要用人參了,因為人參會束住肺,然後用五味子跟乾薑,來鎮咳、把痰給弄乾;如果是心悸的話,那就加一些桂枝來補充心陽,當然這個「五分」也是一個很曖昧的單位,因為四分是一兩嘛,五分就是一點二五兩,這個單位感覺很怪。

然後呢,加了五味子、乾薑的,它寫說「並主下利」,乾薑更多了是可以治下利,但五味子就……?劑量也怪,本來一兩半的乾薑,再加一點二五兩?經方的比例沒這麼瘋的。

小便不利的話,就加茯苓,幫助氣化,這個我們也曉得了。

而它後面還有一個加減法,是「泄利下重」:如果這個人拉肚子,而覺得好像拉完了之後,屁股那裡還塞塞的、「沒有拉乾淨」那種感覺的時候,要加一味什麼藥呢?那味藥叫薤白。

薤白啊,它倒不是要打進這個粉裡面的,因為薤白是一種蔬菜,是生鮮草藥,所以要先拿三兩薤白煮水,再拿薤白煮的水呢,來吞四逆散。

我想這樣一種做法,邏輯上還是合理的。因為「散」劑,磨成粉來吞,用意就是它的藥效會發揮得比較快,但是相對來講,散劑的用途會比較偏上焦一點,入了口藥性就行開了,它沒有那麼會「往下走」。可是,你既然要治腸子裡面不乾淨的東西,那麼專對這個區位要用的藥呢,還是要煮濃一點,好讓它入下焦,這樣的一種邏輯,可能隱隱約約還是存在的。

〔整理者:郭秘書〕

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