在版本問題上好討厭的四逆散
接下來就是一條很尷尬的條文了，這個條文是所謂的「四逆散」：
【桂11-39／宋318】
少陰病，四逆；其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
【四逆散方】（宋本）
甘草炙 枳實破，水漬炙乾 柴胡 芍藥
右四味各十分，擣篩，白飲和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、乾薑各五分，并主下利；悸者加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕内湯中，煮取一升半，分温再服。
【四逆散方】（桂本）
甘草二兩，炙 附子大者一枚 乾薑一兩半 人參二兩
右四味，搗篩，白飲和服方寸匙。
咳者，去人參，加五味子、乾薑各五分，並主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三兩，取三升，去滓，以散三方寸匙納湯中，煮取一升半，分溫再服。
四逆散真是討厭哪！它讓宋本看起來很像是錯簡，而桂林本，「彷彿、依稀」是把它改得好一滴滴了……結果嘞，桂林本的四逆散，讓人看了之後很想大叫：「果然桂林本是假造的！」
因為它這一處的斧鑿痕跡太嚴重了。你如果要說「桂林本是真本，宋本是比較劣化的版本」的話，那照理講，不應該讓我們看得到「桂林本是拿宋本當底稿改過來」的修改痕跡，可是偏偏這個四逆散哦，真是兩本書的罩門。叫我照宋本來用這個四逆散，我也覺得不太贊成；可是你要我用桂林本，讀來心裡也是十分之痛苦。
宋本的四逆散我們之前〈少陽〉講過吧，柴胡、芍藥、枳實、甘草，疏肝調氣的四逆散。宋本四逆散的原文，它的劑量寫什麼呀？炙甘草、枳實、柴胡、芍藥，這四味藥「各十分」，這個「分」字，我們唸四聲的「份」。宋本的四逆散這幾味藥說的「幾分幾分」，後面的加減法，如果咳嗽的話，它加乾薑「五份」，心悸的話加個桂枝「五份」，所有的比例都很合理，因為是調粉劑，每次吃一調羹的，主要是比例對就好，那這個時候看起來是沒有問題的。以劑量來講，宋本都是用「分」這個字的時候是OK的。讀作四聲的「份」就行了。
可是相對來講，到了桂林本就變成：用藥的部分是甘草二兩、大附子一枚、乾薑一兩半、人參二兩……那這樣子的話，就不是以比例在講這個劑量了。於是，這麼一來，後面的「分」你就得唸成一聲的「紛」了？
對不起，這就麻煩了，漢代的時候沒有「分」這個單位啊！「分」這個單位是晉代以後才有的。漢朝的時候，一兩是二十四銖，直接廿四進位的嘛。「六銖為一分，四分為一兩」，這個是後來才有的。所以一旦這樣子的一張方劑藥單寫下來，讓你看到桂林本有用到「分」這個單位，那你還能相信這桂林本是「張仲景家從漢代直傳下來的十二稿真跡」嗎？當然就沒可能了。
所以，我們只能說，桂林本因為它的條文好用，臨床上覺得不錯，就用。那至於是誰寫的？就不可考了，沒辦法講了。
而且這個桂林本，改得也是真難看，怎麼講呢？比如說它說主證是四逆，也就是四肢冰冷，所以用四逆湯的四味藥來回陽，後面都是「或者有人怎麼樣」的兼證啦；「或咳」有個加減法，「或悸」有個加減法，或小便不利有個加減法……然後，「或腹中痛」這裡，桂林本缺掉了，為什麼？因為宋本寫說「腹中痛再加附子一枚」，那桂林本的四逆散，已經改成有附子的了，所以附子一枚沒地方加了，乾脆整條拆了。改造這本書的人，也實在是很懶散哦，肚子痛改成加個芍藥什麼的我也舒服一點，就這樣拆掉了？
然後呢，原來宋本的四逆散，它咳嗽的時候，是加五味子、乾薑。我們說仲景肺中有水氣的咳嗽藥鐵三角是什麼？是細辛、乾薑、五味子。那，什麼情況下才是「不加細辛」的？是少陽病。因為少陽病，胸腔的狀況是偏熱的，沒有寒氣給它打，所以不需要加細辛，柴胡劑的咳嗽不加細辛，宋本四逆散不加細辛是對的。那可是你桂林本現在既然已經改回甘草、附子、乾薑、人參的四逆散了，擺明了是要治寒證了，那你咳嗽當然要加細辛才對啊！結果細辛他又忘了加回來了。
就好像是擺明了是用宋本的四逆散去硬拗硬掰過來的，看得出來桂林本的這一條，是拿宋本的當做底稿，一點一點亂改出來的。所以，讓人對桂林本真是信心大損啊！這樣的感覺還蠻傷的。
宋本四逆散的臨床運用
不過話又說回來，你說我遇到少陰病的時候，會很贊成用「柴胡、芍藥、枳實、甘草」的四逆散嗎？我覺得宋本的四逆散還是放在〈少陽篇〉比較對啦。甚至如果〈少陽篇〉有一條說「少陽病，手腳冰冷云云」，這樣子我看了也很高興。
但是你不能夠隨隨便便在〈少陰篇〉講這個東西，如果照宋本的條文，就是：「少陰病，只要是手腳冰冷的，就吃這個四逆散。」這聽起來很不像話！這條本身就很不像話。
如果是甘草、附子、乾薑、人參的四逆散的話，那的確是「少陰病，手腳冰冷」就可以當保養品來吃，這是沒有問題的，因為少陰病整個的框架是非常清楚的。可是在少陰病的框架裡面，你只是手腳冰冷，就用柴胡、芍藥、枳實、甘草的四逆散，我覺得那未免也太扯了。所以宋本的四逆散同樣是非常地難看，讓人不能信賴。
當然，歷代醫家，是很能為宋本的四逆散講話的──我覺得一旦學經方了，總是會對張仲景這個人有很多的偏心啦。不管這本書有問題沒問題，我們也會設法儘量給它找臺階下。
那我們宋本四逆散，所謂「後世理氣藥的祖方」，什麼時候會治到「四逆」這個證呢？當然我們一般基本用四逆散的時候，其實是桂林本〈少陽篇〉的柴胡芍藥枳實甘草湯證「少陽病，氣上逆，今脇下痛，甚則嘔逆，此為膽氣不降也，柴胡芍藥枳實甘草湯主之」，消化機能不調，者是膽管有病的，那個才是真正用它的標準時機。
可是歷代醫家就說，也有人得的是「可以用宋本四逆散的」手腳冰冷。也是啦，比如說氣到昏倒、氣到手腳冰冷，這種時候的手腳冰冷就算是「肝膽之氣鬱結」造成的，所以用宋本四逆散是對的，這樣也沒有錯啦。
或者是有些人能夠更有說服力地幫張仲景講話，比如說劉渡舟教授，我覺得他講話雖然是偏袒張仲景的，但也是非常有道理的。他說：肝氣鬱結的手腳冰冷，你如果吃了宋本四逆散，肝氣通暢了，病人本人在手腳暖回來的時候，常常會感覺到關元、小腹有熱氣在跳動出來，小腹關元，到底是跟少陰區塊是比較靠近，他說：所以你看到囉，少陽區塊的氣如果鬱結不通，是可以壓到少陰去變成少陰病的；因此通了少陽，少陰就通了。
所以在〈少陰篇〉裡面看肝氣鬱結這件事情，聽來仍是頗有道理的。更何況，宋本四逆散是治療肝氣鬱結造成陽痿、性冷感常用的方子，所以你看啊：「少陽不通就壓到少陰啦，這個人腎的功能都不能發揮啦」之類，聽起來也是十分之合理。
不過，我們就兩個版本都接受好了。我是覺得，主證能抓到，臨床好用就好了，不用特別去計較版本學的問題了。
關於宋本四逆散，如果要多講一點的話，像這個所謂的「氣機不調」哦，在臨床上又有很多變化，比如說如果這個人是「手汗」的話，宋本四逆散裡頭，可以加一些桂枝，再加一些牡蠣殼，這樣子的六味藥，治手汗的效果也是很不錯的；半帖方調節自律神經，半帖方補心陽止汗。
桂林本的加減法
不過呢，如果我們現在如果看回桂林本的四逆散的話，我想，它就好像是一種，主證沒有限定得很嚴格的，成藥藥粉。
它的主證是什麼？「少陰病手腳冰冷」，這樣就用了。當你手腳開始冰冷的時候，這四味藥就可以磨成粉待命了。那如果這個人如果有咳嗽的話呢，那就不要用人參了，因為人參會束住肺，然後用五味子跟乾薑，來鎮咳、把痰給弄乾；如果是心悸的話，那就加一些桂枝來補充心陽，當然這個「五分」也是一個很曖昧的單位，因為四分是一兩嘛，五分就是一點二五兩，這個單位感覺很怪。
然後呢，加了五味子、乾薑的，它寫說「並主下利」，乾薑更多了是可以治下利，但五味子就……？劑量也怪，本來一兩半的乾薑，再加一點二五兩？經方的比例沒這麼瘋的。
小便不利的話，就加茯苓，幫助氣化，這個我們也曉得了。
而它後面還有一個加減法，是「泄利下重」：如果這個人拉肚子，而覺得好像拉完了之後，屁股那裡還塞塞的、「沒有拉乾淨」那種感覺的時候，要加一味什麼藥呢？那味藥叫薤白。
薤白啊，它倒不是要打進這個粉裡面的，因為薤白是一種蔬菜，是生鮮草藥，所以要先拿三兩薤白煮水，再拿薤白煮的水呢，來吞四逆散。
我想這樣一種做法，邏輯上還是合理的。因為「散」劑，磨成粉來吞，用意就是它的藥效會發揮得比較快，但是相對來講，散劑的用途會比較偏上焦一點，入了口藥性就行開了，它沒有那麼會「往下走」。可是，你既然要治腸子裡面不乾淨的東西，那麼專對這個區位要用的藥呢，還是要煮濃一點，好讓它入下焦，這樣的一種邏輯，可能隱隱約約還是存在的。
〔整理者：郭秘書〕
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