水氣轉不上來的背冷

接下來,看附子湯:

【桂11-24/宋304

少陰病,得之一二日,口中和,其背惡寒者,當灸之,附子湯主之。

【附子湯方】

附子二枚,炮去皮,破八片  茯苓三兩  人參二兩  白朮四兩  芍藥三兩

右五味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

 

它說「少陰病得之一二日」,這也是才剛開始哦。前面說過的朱鳥湯或是麻黃甘草附子湯,都比較是拖了一點時間之後,附子湯證,是在朱鳥湯證出來之前。

這個人因為腎陽不足,所以他的水氣(背後的陽氣)轉不上來,所以它的「第一主證」是背發冷,所以,如果一個人覺得「整個背部好冷」,那通常就是附子湯證。

得之一二日,口中和,特別強調是「口中和」,嘴巴還沒有渴。為什麼要這樣講?因為《傷寒論》有另外一條──我這個「因為」也是亂掰的啦,說不定張仲景也沒這樣想──《傷寒論》有別條也是會背發冷。《傷寒論》有三條講到背冷,「背冷如巴掌大」是痰飲,中國人愛用苓桂朮甘、日本人愛用小半夏湯;「背微惡寒」是白虎加人參湯;那整個背特別怕冷發冷,是附子湯,這三個要分開。

白虎加人參湯證就一定不是口中和,口中通常是非常的渴的,以「口中和」作為鑑別點就分得出來了。

 

那麼這種情況,張仲景說「先灸」,至於灸什麼穴道啊?講義上我是挑《醫宗金鑑》說灸膈關,但其實你灸關元也可以啦!可以讓陽氣轉上來的穴非常多嘛,直接灸背也可以。像是前面講的死證六條,直接讓病人趴下來用大灸法,如果不格拒的話,也有救得回來的可能。

灸了之後讓陽氣回來,然後呢,你可以喝附子湯。

 

附子湯在藥理上就沒有要講那麼多,它跟真武湯有一些類似的。那,麼我們怎麼樣來理解附子湯的單獨存在價值比較好啊?因為,它的主證,如果只是照《傷寒論》的講法,不太能夠看出為什麼要用這幾味藥。

附子湯,它不像真武湯裡面有生薑。附子湯證本身是一個陽虛氣虛,甚至津液(指水的那一種,不是膽固醇的那一種)也不夠,所以背後的熱水氣轉不上來的病,不是直接牽涉到水毒。而生薑是對付水毒的時候特別重要的,附子湯不是要對付水毒的,我們生薑就拿掉。

相反地,它加了不多,也就二兩的人參,就給這個人多一點氣、多一點津液,搭配附子,也就比較多有水可以轉上來,這也是可以理解的。

那茯苓三兩,標準劑量。

芍藥三兩。我們說茯苓芍藥結構,在這種桂枝去桂加苓朮湯啦、真武湯啦,都是要讓芍藥把水拉下來,好待會兒讓附子轉上去的,所以這樣子的用藥是可以理解。

 

炮附子放兩顆,相當重。這個人腎陽比較虛囉,附子要放得比較多。放兩顆附子的話,同學們在煮藥的時候要記得,要煮久一點哦,煮兩個鐘頭比較安全。因為從前就有同學第一次喝附子劑就喝附子湯,麻得很慘,嚇都嚇壞了。

 

白朮的用多與用少

可是有一味藥呢,會讓人覺得:「咦,它為什麼要這麼放?」就是這個白朮。

真武湯的白朮,是五味藥裡面量最少的。真武湯最好不要白朮多,白朮多了,這個藥就擋在那邊先上火,白朮少了反而不上火,真武湯的白朮多了,會擋住其他的藥轉那個圈圈。

可是呢,相對來講,附子湯的白朮還特別加量,那,這個加量是要幹什麼?我想,這地方有兩個角度可以去碰觸這個話題:

一是,白朮有個藥性是「利腰臍間血」,那腰跟肚臍之間怎麼利啊?那裡是人體的帶脈。白朮是「固帶脈」的一味藥,你說「要怎麼知道白朮是固帶脈的?」在〈婦人篇〉有一條,也是用附子湯:

【桂16-3/金匱.妊娠20-3

婦人懷孕六七月,脈弦,發熱,其胎愈脹,腹痛,惡寒,少腹如扇,所以然者,子臟開故也,當以附子湯溫之。

 

〈婦人篇〉那裡是講說這個女人懷孕六七個月,然後開始脈變弦了,開始容易發燒,覺得肚子好漲,又怕冷、又肚子痛,整個肚子感覺「好像胎兒要掉下去、要垮下去了」。水毒體質的人,懷孕的時候很容易流產,臨床上大概就是這個調調:胎兒栓不住。

你要栓住那個胎兒,你就必須要用力補強帶脈。所以在這個角度之下,用那麼多的白朮是有道理的,尤其古方是用「生」白朮,效果是很不錯的。

即使是一般的腰痛,你一次就開現在劑量的一兩二兩以上的白朮,可以加點去濕、祛風、活血的藥,效果通常也很讓人滿意。

〈婦人篇〉這件事情,如果再扣回《傷寒》的話,大陸郝萬山教授在教《傷寒論》有講到一個例子,他曾經遇到一個女的,講說:「我在懷孕的時候,整個背都冷得一塌糊塗,小孩生出來才好,我才知道原來身上那麼多東西都給小孩搶走了。」也就是當一個人有小孩的時候,這個區塊的能量是會被小孩分走的;附子湯證,跟「身體養不起小孩而流產」,是非常接近的一種狀況。那這樣子我們知道的話,就會明白,白朮的「養胎」,在附子湯證,是因為命門火衰氣散、加上太陰區塊虛了,帶脈沒有力了,小孩子收不住了,這樣子的症狀是可以用附子湯的。不用怕附子會造成墮胎,用了反而能固胎。

 

不過,還有一點,就是關於白朮的「固」的藥性對「太陰」區塊造成的影響。

好比說,傅青主醫派的「完帶湯」,認為白帶,是脾胃抓不住吸收到的營養而失手掉下去,所以多用白朮、山藥,就可以把這些東西抓住、固澀住。而在仲景醫派,下利清榖,拉出來的食物還有原來的形狀,那是腎陽不足的寒病,要用四逆湯,治「只是太陰虛寒水瀉」的理中湯就沒有用。那麼,下利清榖,用〈霍亂篇〉的附子理中湯好不好呢?四逆湯裡有的藥它都有,而且還多一味補脾胃的白朮……結果,附子理中湯在「感冒」的框架下,反而沒有四逆湯好用(在『霍亂』的框架下,治四逆湯證。附子理中卻往往會比四逆湯好用)。也就是這個「固太陰、養太陰」的朮啊,同時也會把本來去更下焦的地方補腎的藥,給留在太陰脾了。所以真武湯的朮要比附子少一點,附子才下得去,才能好好補到腎陽;不然會上火。

真武湯的白朮、炮附,大約是二比三;而附子湯,若我們把一枚附子計為漢代的三兩,朮附比是四比六,和真武湯中的朮附比一樣。

我想,就是經方用藥的一個數學邏輯,不到這個比例,附子不能好好地對命門起作用。

 

第二組辨證點與本方的臨床運用

附子湯後面的十一之二十五條,它又給了我們一組相關的辨證點:

【桂11-25/宋305

少陰病,身體痛,手足寒,骨節痛,脈沉者,附子湯主之。

 

它說,身體痛、手足寒、骨節痛、脈沉者,這個病如果不是脈沉的話,聽起來簡直是麻黃湯證了,對不對?骨節痠痛什麼的。

但如果一個人是手腳冷、手腳痛,而脈是沉的,這個時候,你要趕快補陽氣,把他的氣通出來,把寒氣趕出去。這個時候,附子、白朮結構,本身就有一些驅風濕的效果。在這樣的脈絡下,附子湯,是很好用的。

但這一條在〈少陰篇〉裡面並不紅,也不知道為什麼不紅?其實很好用的啦。如果一個人感冒脈沉了變陰證了,躺在床上手痛腳痛的,這個時候當然是用附子湯啦。

和這個湯證的身體感很像的,是麻黃湯、大青龍湯、桂枝附子湯,和桂枝新加湯。前三個方脈都是浮的,所以不難分辨;但桂枝新加湯的水氣不足、遜絡不通,脈是沈的,會有一點令人搞不清楚。不過到底新加湯是太陽病、不是少陰病,如果你多觀察一下病人身上的少陰病特徵充不充分,還是分得出來的啦。

而在〈少陰篇〉本身,真武湯證也是會手腳痛的,但真武湯證的手腳痛是以「沈重」為主,如果你得過真武湯證也得過麻黃湯證,就會知道那不一樣,麻黃湯證的「痛點」比較清晰。而附子湯的痛也是比較清晰的那一種。

 

那附子湯臨床可以怎麼用?

這個湯哦,補陽氣、驅風寒、通四肢之外,又固護帶脈。一般來講,一個女人月經的病,比較算到厥陰、少陽之類,不一定是從帶脈治。可是,有的時候,月經痛也可以是附子湯證。

月經痛的時候,如果妳是手心煩熱的,那是溫經湯證;而如果是手腳冰冷、手腳痠痛的,用附子湯。

溫經湯,是寒在「血分」的下腹腔,而寒在血分的下腹腔,人體偵測到那個寒,就會拼命地生熱來抵抗那個寒,所以人會發燥熱;最常見的,當然就是更年期啦。人體的自我偵測體溫調節的問題,在六經辨證來講,比較歸屬於少陽;溫經湯的方劑結構,並不像當歸四逆湯那麼地進到「厥陰」的區塊裡面去;反而比較像黃耆建中湯、小柴胡湯、柴胡桂枝湯,走在「偏裡面一點點」的少陽。

如果她是寒在氣分的命門、帶脈區塊,人體通常就不會起「偵測到寒的生熱代償反應」的。溫經湯證是關係到厥陰跟少陽的交界,人體才會自我偵測到,亂發熱;附子湯的不會。

同樣是月經痛,有溫經湯證的,也有附子湯證的。那,有沒有當歸四逆湯、有沒有麻黃附子細辛湯證?那當然都有。你就抓主證開藥,就好了。最常用的當歸芍藥散和小建中湯沒有效的時候,要往這些方向辨證看看。

以這樣的角度看,很多雜病,都有機會用到附子湯的。

 

如果一個人就說莫名其妙背特別怕冷,脈是沈的,就算別的主證你抓不清楚,附子湯就先開下去了嘛。說不定這個背怕冷醫好了,其他的病症也跟著好了。比如說同時頭上各種發炎,吃附子湯水轉上來總能消炎嘛,這是一點。

 

另外,就是治駝背。小孩子有駝背的習慣,那是膀胱經氣不夠,多吃附子湯背會比較挺。如果他覺得挺起來會難過,那是有痰在牽扯;之前講過,像小孩子的胸部形狀若變成水桶胸,常常是牽涉到痰飲的大陷胸湯證。

你用附子湯,就加點驅痰的藥。大家開的時候,自己加加減減就可以了,這個先不講了。

〔整理者:郭秘書〕

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