少陰下利的辨證

11-37/宋316

少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣,其人或咳,或小便不利,或下利,或嘔者,真武湯主之。

【真武湯方】

茯苓三兩  芍藥三兩  白朮二兩  生薑三兩,切  附子一枚,炮去皮,破八片

右五味,以水八升,煮取三升,去滓。溫服七合,日三服。

若咳者,加五味子半升,細辛、乾薑各一兩

若小便不利者,加茯苓一兩

若下利者,去芍藥,加乾薑二兩

若嘔者,去附子,加生薑足前成半斤

 

最標準的少陰病正病,恐怕是四逆湯證噢;我從前在教真武湯的時候,一直講「少陰病如何如何……」,可能就帶給同學錯誤的印象,好像真武湯就是少陰病最主軸的方子,其實不很對。少陰病最主軸的方子,還是四逆湯,因為它是直接祛寒,而能溫腎陽、溫脾陽,藥效又比較持久的方子;而真武湯是治少陰「水毒」的方子,使用的範圍並不能取代所有急性陰證的方。

 

先跟同學們分一下少陰病下利的幾個主證框:

首先,四逆湯的下利很簡單,命門沒有火就「下利清穀」;真武湯是水毒的下利。那,水毒的下利,我們看後面真武湯的那條寫什麼啊?

腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,這個是蠻好的辨證點,真武湯證關係到這個人「泌尿的腎」的問題,所以可能他小便是特別地白茫茫,或者是尿尿的時候覺得陰部很鈍,不知道自己尿完沒,不看一下還感覺不出來,就是有這樣的情況,整個陰部都麻木掉了。有這個小便不利的主證可以抓的時候,你就很容易用真武湯了。因為其他幾個湯證,除了豬苓湯之外,就沒有什麼特別小便不利的問題了;而豬苓湯證很好分,不用緊張。

另外一點,少陰證咳嗽是肺積水,可能也是算到真武湯證。另一個是〈少陰篇〉倒數的第二條,這一條歷代注家簡直是注到人都要瘋掉,它說「上焦如果有不乾淨的東西,你可以用吐法;可是如果是上焦有冷的寒飲的話,那就千萬不可以吐,要用四逆湯」。很多注家看到以後都呆掉:用瓜蒂散,不是專吐上焦有寒的嗎?上焦有寒飲為什麼不能吐?──「上焦有寒飲」在〈少陰篇〉指的是什麼?肺積水、心包積液、肋膜積水,這些都是要溫補腎陽,讓人體自己的水代謝機能回來了,才能夠退得掉的。那個你不能用任何藥去抽它的,心包積液亂用藥去直接抽的話,那個人會死掉的哦。

當然,積水的問題,咳嗽的話,可能關係到四逆、可能關係到真武,如果治咳嗽的話,桂林本〈少陰篇〉是用四逆散。但是至少我們要知道這個病的調調。

但是如果你說,只憑小便跟咳嗽,還是不敢斷定是用真武湯的話,那麼,真武湯證的拉肚子,以病機來講,是因為這個人的水代謝不了,他的腸子抽不動水,所以腸子一直是濕的,這跟四逆湯證的命門沒有火不能消化食物的下利「清穀」是不同種的,跟白通湯的陰寒一團堆在那邊散不掉的也不一樣。真武湯是「泌尿的腎」虛了,水抽不掉,所以腸子裡面一直處在有積水的狀態。主證寫「腹痛,小便不利」是很實在的,真武湯證的下利的確是肚子痛的情況多。

 

真武湯還有一個好的辨證點──平常我們太陽病發了汗之後,還繼續發燒的真武湯證,那時候不太會出現這個辨證點──可是在少陰病常會出現,就是真武湯證的「四肢沉重疼痛」。這個辨證點,不但是真武湯證下利的時候用的辨證點,也是真武湯跟附子湯的辨證差別。

附子湯是「骨節痛」為主;真武湯的痛感,是溫吞吞不太明顯,就特別覺得手重腳重。所以你要辨真武湯跟附子湯證,附子湯的骨節痛是比較刺痛,比較像麻黃湯證的那種痛,有「風濕」的那種感覺。而真武湯的痛是水毒來的,所以是整個人覺得手腳重的那種痛,不是很痛,但是重。一個是沉重為主,一個是骨節刺痛為主,這樣就能夠分得出來。

 

那四逆湯、白通湯呢?手腳冷為主。那白通湯是什麼證?沒有脈了嘛。這樣子分的話,這三個比較少陰偏冷證的四逆、真武、白通,大概就可以分得出來了。

那如果你要說白通湯的話,蔥白是又腥又滑的東西,腥滑是行氣藥,如果要說白通湯證是什麼,你也可以說是循環障礙。這個人心、腎力道都不夠的時候,他體內血液都已經到不了該去的地方了,所以我們中國人覺得的陰實,換個西醫的講法,可能會是循環障礙。

這一類循環障礙的病證,四逆湯還有別的條文是說,少陰病如果「脈沉下去」是四逆湯,所以脈沉、下利清穀是四逆湯;水瀉、無脈是白通湯。

白通湯有的時候也可以有一些別的參考點:一個人在下利無脈,如果他的臉開始浮腫,這是白通湯;或者是這個人是四逆湯的下利清穀,可是他特別頭痛,有頭痛的話,就要用到通脈四逆湯或白通湯,把陽氣拉回去。四逆湯證加頭痛,代表他陽氣是上脫的,那個時候也是要用到蔥白的。真武湯的話,就「小便不利、肚子痛,跟手腳沉重的痛」,這樣子來分。

 

那,不屬於寒證拉肚子的陰虛下利,我想,朱鳥湯跟豬膚湯要分一分。朱鳥湯的下利是痛得不得了,有出血塊的;豬膚湯是整個人發乾的,全身發乾發燥還在拉肚子,下焦又不夠暖,那這種陰虛的時候,你光是用附子不行,一定要有膽固醇,命門火才點得起來:附子只是去點那個火,膽固醇是汽油,沒有油給它燒,命門火也是不能持續的。

那至於下利下到下焦虛到「尾閭不固」了,腸膜脫落而出血的,那是桃花湯。之後的課還會教一個少陰豬苓湯,豬苓湯是水熱互結,病比較是三焦的水跟熱結到一起不通。

 

這樣子少陰病幾個層次的下利,我們有一個認識,我想會比較好。如果少陰病麻附辛、麻附甘跟真武湯真成一系的話,這個系列的主證都比較會掛到「小便不利」為主,只有真武湯也沾到下利這一系。

少陰病一個一個方子的層次,你看張仲景,我們雖然說他三陰病糊在一起,可是單一個少陰,病該有的層次都還是有的。

剩下的通脈四逆湯、豬苓湯這些,我們就下次見面再來講。陰證的方子,吃錯了在家裡面會出死人的。

〔整理者:郭秘書〕

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